Seis pessoas são infectadas por HIV no RJ após transplante de órgãos contaminados

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Seis pacientes que tiveram órgãos transplantados no Rio de Janeiro foram contaminados pelo vírus HIV e testaram positivo após as cirurgias. O caso foi revelado nesta sexta (11) pela rádio BandNews FM e confirmado à Gazeta do Povo pela Secretaria Estadual de Saúde fluminense (SES-RJ).

De acordo com a apuração, um laboratório privado contratado por meio de uma licitação emergencial em dezembro de 2023 era responsável pelos exames e teria falhado na testagem dos órgãos. A SES-RJ considerou o caso como “inadmissível” e instaurou uma sindicância para identificar e punir os responsáveis.

“O laboratório privado, contratado por licitação pela Fundação Saúde para atender o programa de transplantes, teve o serviço suspenso logo após a ciência do caso e foi interditado cautelarmente. Com isso, os exames passaram a ser realizados pelo Hemorio”, disse o órgão à reportagem.

O secretário de estado da Polícia Civil, delegado Felipe Curi, determinou a instauração de um inquérito e oficiou a Delegacia do Consumidor (Decon) a realizar as primeiras diligências. O Ministério da Saúde informou à Gazeta do Povo que está tratando a situação com "extrema seriedade" e tomou medidas imediatas para "preservar a confiança da população nesse serviço essencial" (veja mais abaixo).

A SES-RJ informou que montou uma comissão multidisciplinar para atender e acompanhar os pacientes que receberam órgãos do laboratório e que “está realizando um rastreio com a reavaliação de todas as amostras de sangue armazenadas dos doadores, a partir de dezembro de 2023, data da contratação do laboratório”.

A secretária estadual de Saúde do Rio de Janeiro, Cláudia Mello, afirmou que todas as amostras de sorologia dos doadores foram transferidas para o Hemorio, uma unidade estadual de saúde, desde o dia 13 de setembro.

“A partir dessa data, toda a doação de órgãos passou a ser enviada diretamente para o Hemorio”, disse em entrevista à GloboNews. Ela afirmou que o material armazenado de 286 doadores será reanalisado para garantir a segurança dos transplantes realizados desde a contratação do laboratório.

Laboratório não tinha kits para exames

A apuração aponta que o laboratório PCS Lab Saleme, localizado em Nova Iguaçu (RJ), recebeu R$ 11 milhões para realizar exames de sorologia dos órgãos doados. No entanto, uma inspeção da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) realizada nesta quinta (10) constatou que o local não tinha sequer os kits necessários para realizar os exames de sangue.

Também não apresentou à autoridade documentos que comprovassem a compra dos materiais, o que levantou a suspeita de que os testes podem não ter sido feitos corretamente e que os resultados entregues tenham sido forjados.

O laboratório PCS Lab Saleme não se pronunciou sobre o caso, e a unidade na cidade fluminense está fechada nesta sexta (11) com um aviso de que está em “manutenção”. No entanto, a Anvisa interditou o local cautelarmente.

A situação foi descoberta no início de setembro quando um paciente que recebeu um coração, no final de janeiro, apresentou sintomas neurológicos e testou positivo para o HIV, vírus que ele não possuía antes do procedimento. Foi o início da apuração do caso e levou as autoridades a realizarem exames em outros dois pacientes que haviam recebido rins do mesmo doador – confirmando o diagnóstico.

Ainda de acordo com a apuração, a SES-RJ foi notificada há uma semana de mais um paciente que teria recebido órgãos infectados após o transplante. Ao todo, seis casos idênticos foram confirmados.

“Por necessidade de preservação das identidades dos doadores e transplantados, bem como do encaminhamento da sindicância, não serão divulgados detalhes das circunstâncias”, disse a secretaria. Já o governo do estado do Rio de Janeiro ainda não se pronunciou.

Ministério adota medidas para "preservar confiança"

Ainda pela manhã, após tomar conhecimento do caso, representantes do Ministério da Saúde se reuniram com a secretária Cláudia Mello para tomar as primeiras providências. Em nota à Gazeta do Povo, a pasta informou que agiu rapidamente para mitigar os danos e proteger os pacientes afetados. Entre as ações adotadas, está a interdição cautelar do laboratório e a determinação de que o Hemorio, unidade estadual de saúde, assuma a testagem dos doadores no estado.

“O Ministério da Saúde manifesta seu irrestrito apoio aos pacientes e suas famílias”, destacou em uma nota à reportagem.

O ministério garantiu que os pacientes infectados e seus contatos estão recebendo atendimento especializado, que a situação está sendo tratada com "extrema seriedade", com foco na segurança dos transplantados e na integridade do sistema de saúde

Além da suspensão das atividades do laboratório PCS Saleme, o ministério ordenou a retestagem de todas as amostras de sangue coletadas desde a contratação do laboratório para identificar possíveis novos casos de resultados incorretos. Também foi determinada a abertura de uma auditoria urgente pelo Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS), que irá investigar possíveis irregularidades no contrato firmado com o laboratório.

"O Sistema Nacional de Transplantes (SNT) é reconhecido como um dos mais transparentes, seguros e consolidados do mundo", disse o ministério em defesa do órgão, ressaltando que há normas rígidas e protocolos específicos para evitar a transmissão de doenças infecciosas durante o processo de doação de órgãos.

Mesmo assim, o Ministério da Saúde informou que as diretrizes e procedimentos serão reforçados, com o objetivo de aprimorar a identificação de doenças transmissíveis e minimizar ainda mais os riscos. "Esse esforço visa reduzir ainda mais as chances de transmissão de infecções como o HIV ou a Hepatite C, garantindo que o sistema de transplantes no Brasil continue a operar dentro dos mais altos padrões de segurança", pontuou.

O que dizem os órgãos responsáveis pela saúde no RJ

Veja abaixo o posicionamento completo da SES-RJ:

"A Secretaria de Estado de Saúde (SES) considera o caso inadmissível. Uma comissão multidisciplinar foi criada para acolher os pacientes afetados e, imediatamente, foram tomadas medidas para garantir a segurança dos transplantados.

O laboratório privado, contratado por licitação pela Fundação Saúde para atender o programa de transplantes, teve o serviço suspenso logo após a ciência do caso e foi interditado cautelarmente. Com isso, os exames passaram a ser realizados pelo Hemorio.

A Secretaria está realizando um rastreio com a reavaliação de todas as amostras de sangue armazenadas dos doadores, a partir de dezembro de 2023, data da contratação do laboratório.
Uma sindicância foi instaurada para identificar e punir os responsáveis.  Por necessidade de preservação das identidades dos doadores e transplantados, bem como do encaminhamento da sindicância, não serão divulgados detalhes das circunstâncias.

Esta é uma situação sem precedentes. O serviço de transplantes no estado do Rio de Janeiro sempre realizou um trabalho de excelência e, desde 2006, salvou as vidas de mais de 16 mil pessoas".

Veja abaixo o posicionamento completo do Ministério da Saúde:

"O Ministério da Saúde, diante da notificação de eventos adversos graves, relacionados à transmissão do HIV por meio de transplantes de órgãos no estado do Rio de Janeiro, manifesta seu irrestrito apoio aos pacientes e suas famílias. A situação está sendo tratada com extrema seriedade, visando cuidar dos pacientes e suas famílias e preservar a confiança da população nesse serviço essencial. O Ministério esclarece ainda as medidas imediatas adotadas para garantir a segurança e a integridade do sistema nacional de transplantes.

O episódio ocorreu em testes realizados por um laboratório privado, contratado pela Fundação Saúde, sob a responsabilidade da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, para atendimento ao programa de transplantes no estado. Até o momento houve a confirmação de infecção por HIV de dois doadores e seis receptores que tiveram teste positivo.

Diante da gravidade do caso, imediatamente, foram tomadas as seguintes medidas:

• O MS solicitou a interdição cautelar do Laboratório PCS Saleme/RJ, cuja unidade operacional fica no Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro – IECAC;
• Determinou que a testagem de todos os doadores de órgãos no Rio de Janeiro voltasse a ser feita exclusivamente pelo Hemorio, utilizando o teste NAT;
• Ordenou a retestagem do material de todos os doadores de órgãos feitas pelo Laboratório PCS Saleme/RG, a fim de identificar possíveis novos casos falso-positivos;
• Determinou que o grupo de pacientes receptores de transplantes de órgãos dos doadores infectados, bem como seus contatos, recebessem total atendimento especializado, e
• Determinou a instalação de auditoria urgente pelo Departamento Nacional de Auditoria do SUS – DENASUS – no sistema de transplante do Rio de Janeiro, e a apuração de eventuais irregularidades na contratação do referido laboratório, dentre outras providencias.

O Sistema Nacional de Transplantes (SNT) é reconhecido como um dos mais transparentes, seguros e consolidados do mundo. Existem normas rigorosas que visam proteger tanto os doadores quanto os receptores, garantindo que os transplantes realizados no país mantenham um alto nível de confiabilidade. O SNT possui dispositivos regulatórios que já preveem protocolos específicos para a redução de riscos, como a transmissão de doenças infecciosas, e está em constante atualização para acompanhar os avanços médicos e científicos nessa área.

O Ministério da Saúde e os demais agentes sanitários reforçaram as normas e orientações técnicas, que já são robustas, com o intuito de aprimorar os procedimentos de identificação de doenças transmissíveis antes da doação. Esse esforço visa reduzir ainda mais as chances de transmissão de infecções como o HIV ou a Hepatite C, garantindo que o sistema de transplantes no Brasil continue a operar dentro dos mais altos padrões de segurança.

Por fim, o Ministério da Saúde reforça o compromisso com a segurança e a transparência no processo de doação de órgãos, assim como com a supervisão dos processos de trabalho envolvidos. Todas as ações tomadas até o momento visam proteger a saúde da população e aprimorar ainda mais o Sistema Nacional de Transplantes, que se mantém sólido e seguro".