As pessoas quando abrem o laudo da endoscopia e se deparam com este nome estranho “subepitelial”, que na foto aparece como um nódulo ou saliência na mucosa, têm dificuldades de encontrar informações precisas do assunto. Esse motivo se deve a estas lesões serem infrequentes, presentes em cerca de 1% das endoscopias digestivas. Esta dificuldade em informações gera uma ansiedade principalmente quando procuram o assunto na internet e as informações são desencontradas.
Por isso, estou aqui como um especialista no assunto para lhe ajudar explicando esta condição.
Alguns fatos e números importantes
- As lesões subepiteliais felizmente possuem uma evolução favorável: um estudo com mais de 900 pacientes com lesões subepiteliais seguidas ao longo de 2 anos, 8% dos casos houve crescimento e cerca de 1/3 destes necessitou tratamento (remoção).
- As lesões subepiteliais são descobertas por acaso na grande maioria dos casos e, portanto, usualmente não são a causa dos sintomas que motivaram o exame endoscópico.
- As lesões subepiteliais quando abaixo de 2 cm são consideradas pequenas e difíceis de serem biopsiadas. Em muitos casos não é possível termos um diagnóstico definitivo (diagnóstico duvidoso). O caso é avaliado individualmente para verificar outros elementos (aspecto de imagem, localização) o que pode ajudar no diagnóstico e assim definirmos a melhor conduta.
- As lesões subepiteliais mais comuns são benignas, dentre elas o lipoma, pâncreas ectópico (ou tecido pancreático heterotópico) e o leiomioma. O lipoma, como o nome sugere, é um nódulo feito de tecido gorduroso; o pâncreas ectópico é feito de tecido pancreático; e o leiomioma, por sua vez, feito de tecido muscular.
- Por outro lado, existem duas condições que devem ser investigadas e merecem atenção por ambas possuírem risco de malignidade: o GIST e tumor neuroendócrino. GIST é um termo em inglês que traduzido significa tumor estromal gastrointestinal. O tumor neuroendócrino, por sua vez, também merece uma avaliação criteriosa, principalmente para saber qual dos 4 subtipos existentes ele se enquadra. O tipo 1 é o mais comum e com comportamento usualmente benigno, principalmente quando menor que 2 cm.
Como saber se tenho algo que pode virar câncer?
Neste contexto, o médico procura sempre trabalhar com o maior grau de certeza possível de que um GIST ou um tumor neuroendócrino foi descartado.
O exame mais útil é a ecoendoscopia, ao fornecer imagem de alta resolução e permite a realização de biópsia (ou punção), que quando factível, é confirmatória. Quando a biópsia não é possível, a ecoendoscopia fornece detalhes de imagem que, quando muito características, pode confirmar que se trata de algo que é benigno (quando nos deparamos com tecido gorduroso, cuja imagem é bem característica, por exemplo).
No caso de uma biópsia, a ecoendoscopia permite a passagem de uma agulha fina e com ela “espetamos” a lesão com intuito de se obter amostragem de profundidade, uma vez que a lesão fica abaixo da mucosa, a “pele” do tubo digestivo. Quando a lesão tem menos de 2 cm, o rendimento é muito baixo, e a realização da punção fica a critério do médico diante das condições durante o exame.
Uma vez realizada a punção pode-se firmar o diagnóstico se vierem células em quantidade suficiente para análise (quanto maior a lesão, maior quantidade de células). Quando a punção não é factível tem-se um diagnóstico presuntivo, e a depender das características de imagem é possível em alguns casos determinar a natureza da lesão e orientar um tratamento.
Os casos duvidosos devem ser seguidos por endoscopias periódicas. Algumas situações podem ser resolvidas com a remoção da lesão por inteiro por meio de endoscopia, porém isto é aplicado em casos selecionados.
Não há um diagnóstico definido. E agora?
Se o diagnóstico é duvidoso ou suspeito para GIST ou tumor neuroendócrino, deve-se acompanhar com exames endoscópicos periódicos ou optar por sua retirada. Uma característica de imagem comum às 2 condições é serem bem vascularizadas (possuem rico suprimento sanguíneo) aos exames de imagem com contraste.
É importante uma avaliação para ao menos descartar uma dessas 2 condições, pois caso contrário poderá haver progressão para uma condição maligna ao longo do tempo, embora que lentamente, especialmente quando ultrapassam 2 cm.
Como conduzir daqui para frente a lesão subepitelial?
O encontro de uma lesão subepitelial não é um motivo de achar que é algo grave, pois a grande maioria dessas lesões são de natureza benigna, principalmente quando abaixo de 2 cm. Faça uma avaliação precisa do seu caso, de preferência com ecoendoscopia e seguir com um especialista em gastroenterologia/endoscopia. A maioria dos pacientes com lesões subepiteliais não necessitam de procedimentos adicionais, porém os casos duvidosos necessitam fazer acompanhamento por exames endoscópicos periódicos.
Se você possui um diagnóstico confirmado por biópsia ou com características de imagem inequívocas de lipoma, ou pâncreas ectópico, não há necessidade de seguimento. Se for um leiomioma, e dependendo da sua localização, pode-se acompanhar com exames endoscópicos periódicos para verificar se há um crescimento. O leiomioma possui um ritmo lento de crescimento, porém quando cresce muito (acima de 4 cm), o que é raro, pode determinar sintomas (anemia por sangramento, obstrução da passagem alimentar) e exigir tratamento.
Se for confirmado GIST ou tumor neuroendócrino, deve-se optar pelo tratamento definitivo, a ser definido com o especialista. Explicando sucintamente o GIST, este é um nódulo que se origina de células especializadas (chamadas de Cajal) que habitam a parede do tubo digestivo, por isto o nome “estromal”.
A maioria dos GISTs ocorrem no estômago (cerca de 70%). Quando no estômago, tem uma característica de ser benigno quando menor que 2 cm, e risco de transformação maligna à medida que cresce, principalmente quando ultrapassa 3-4 cm. Portanto, recomenda-se a retirada quando ele se encontra acima de 2 cm. O GIST quando ocorre fora do estômago (ex. intestino), deve ser tratado com mais cuidado, pois o risco de malignidade é maior.
Mesmo que você precise de algum procedimento diagnóstico ou tratamento, eles são minimamente invasivos e possuem bons resultados. As técnicas envolvem endoscopia com laparoscopia (cirurgia) combinadas, conhecida por LECS, ou a ressecção de espessura total, uma técnica puramente endoscópica conhecida por EFTR.
Uma lesão subepitelial corretamente diagnosticada e tratada por um especialista possui excelentes resultados, e ainda mais importante, os pacientes conseguem ter uma vida normal.
Estudo de caso simulado: discutindo o cotidiano de quem possui uma lesão subepitelial
Caso Fictício 1 - A Sra SD tem 30 anos, sem doença prévia e foi fazer um exame endoscópico de rotina porque sentia azia. No exame encontraram uma área elevada de 1cm no estômago, aspecto subepitelial.
Foram feitas biópsias convencionais e estas foram inconclusivas. Foi indicado outro exame mais específico, a ecoendoscopia. Neste exame foi visto que a lesão se encontrava na camada submucosa e tinha aspecto sugestivo de tecido pancreático heterotópico.
A lesão não tinha tamanho suficiente para biópsia por agulha (punção). Foi optado por biópsias-sobre-biópsia, com intuito de amostras de maior profundidade, a qual foi inconclusiva.
O tecido pancreático heterotópico é uma condição benigna que representa tecido pancreático remanescente na parede do estômago. É um achado de endoscopia e muitas vezes difícil de se obter material para diagnóstico definitivo.
O sintoma de azia neste caso não possui nenhuma relação com este achado endoscópico. Se ele possuir um aspecto endoscópico e endossonográfico típico, pode-se assumir o diagnóstico baseado apenas em imagem, e não necessita tratamento.
NOTA - Importante frisar que em caso de dúvida diagnóstica de qualquer lesão subepitelial, deve-se fazer um acompanhamento por exames de endoscopia periódicos. Em persistindo a dúvida diagnóstica, pode-se cogitar a sua retirada.
Caso Fictício 2 – O Sr FG tem 60 anos, hipertenso controlado com remédio e foi fazer um exame endoscópico ao começar a apresentar anemia. No exame encontraram uma lesão subepitelial de 6cm no estômago, com uma área ulcerada.
Foram feitas biópsias e estas foram inconclusivas. Foi indicado uma ecoendoscopia. Neste exame foi visto que a lesão se encontrava na camada muscular própria e tinha aspecto de GIST (tumor estromal gastrointestinal). Foi feita uma biópsia por agulha (punção), que confirmou o diagnóstico (GIST).
Neste caso, como a lesão encontra-se acima de 6cm, com ulceração e anemia, o preconizado é a remoção cirúrgica, que pode ser precedida por tratamento com um medicamento quimioterápico visando reduzir o tamanho da lesão (quimioterapia neoadjuvante).
GLOSSÁRIO DE TERMOS
Camada Mucosa – é uma camada que reveste internamente o tubo digestivo.
Camada Submucosa – é uma camada intermediária entre o epitélio, a mais superficial, e a camada muscular própria, mais profunda.
Camada Muscular própria – é uma camada da parede do tubo digestivo que sustenta o arcabouço muscular, responsável pelas contrações (peristaltismo).
Punção – tipo de biópsia (amostragem) realizada por agulha
Ecoendoscopia ou ultrassom endoscópico – técnica endoscópica que associa ultrassom como método de imagem, possibilitando biópsias guiadas por imagem de estruturas mais profundas
Lesão ou Tumor Subepitelial - tecido anômalo abaixo da camada mais superficial do tubo digestivo, o epitélio.
Tecido pancreático heterotópico ou pâncreas ectópico – nódulo constituído de tecido pancreático situado em região anômala, fora de sua origem.
Lipoma – nódulo constituído de tecido gorduroso.
GIST - tumor ou nódulo constituído de tecido estromal (células especializadas da parede do tubo digestivo).
Imunohistoquímica – técnica de coloração especial para análise de tecido (proveniente de biópsia) que utiliza marcadores moleculares.
Saiba mais: estado da arte e novas descobertas em lesões subepiteliais (ainda em estudo ou já sendo aplicadas)
Cirurgia combinada endoscópica – laparoscópica (Laparoscopic-Endoscopic Cooperative Surgery - LECS) – técnica cirúrgica que combina laparoscopia e endoscopia para retirada de lesões subepiteliais.
Ressecção de espessura total gastrointestinal (Endoscopic Full-Thickness Resection - EFTR) - técnica endoscópica avançada que permite a retirada da espessura da camada do tubo digestivco para tratamento de lesões subepiteliais.
REFERÊNCIAS
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CLAUS CM, CURY FILHO AM, BOSCARDIM PC, ANDRIGUETTO PC, LOUREIRO MP, BONIN EA. THORACOSCOPIC ENUCLEATION OF ESOPHAGEAL LEIOMYOMA IN PRONE POSITION AND SINGLE LUMEN ENDOTRACHEAL INTUBATION. SURG ENDOSC. 2013 SEP;27(9):3364-9.
JACOBSON BC, BHATT A, GREER KB, LEE LS, PARK WG, SAUER BG, SHAMI VM. ACG CLINICAL GUIDELINE: DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF GASTROINTESTINAL SUBEPITHELIAL LESIONS. AM J GASTROENTEROL. 2023 JAN 1;118(1):46-58. DOI: 10.14309/AJG.0000000000002100.
DEPREZ PH, MOONS LMG, OʼTOOLE D, GINCUL R, SEICEAN A, PIMENTEL-NUNES P, FERNÁNDEZ-ESPARRACH G, POLKOWSKI M, VIETH M, BORBATH I, MOREELS TG, NIEVEEN VAN DIJKUM E, BLAY JY, VAN HOOFT JE. ENDOSCOPIC MANAGEMENT OF SUBEPITHELIAL LESIONS INCLUDING NEUROENDOCRINE NEOPLASMS: EUROPEAN SOCIETY OF GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY (ESGE) GUIDELINE. ENDOSCOPY. 2022 APR;54(4):412-429.
SEPE PS, BRUGGE WR. A GUIDE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF GASTROINTESTINAL STROMAL CELL TUMORS. NAT REV GASTROENTEROL HEPATOL. 2009 JUN;6(6):363-71. DOI: 10.1038/NRGASTRO.2009.43.
PALAVRAS-CHAVE: lesão subepitelial, lesão submucosa, tumor subepitelial, pâncreas ectópico, lipoma, leiomioma, GIST, pré-maligno, câncer, diagnóstico, tratamento.
BIOGRAFIA:
Sobre o D.r Eduardo Aimore Bonin
Com formação em gastroenterologia, cirurgia gastroenterológica e endoscopia digestiva. sou especializado em procedimentos endoscópicos avançados. Meu foco é em intervenções em oncologia digestiva e doenças do sistema gastrointestinal, incluindo vias biliares e pâncreas.
Sou graduado em medicina pela Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná (hoje Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná) em 1997. Depois da graduação, completei residência reconhecida pelo MEC em cirurgia geral, seguido de especialização em cirurgia do aparelho digestivo no Hospital Nossa Senhora das Gracas, concluído em 2000. Entre os anos de 2001 e 2002 obtive os títulos de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia e em Cirurgia pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Em 2003 completei 2 anos de especialização em endoscopia digestiva pelo Hospital Sugisawa, certificado pela PUC-PR. Em 2006 obtive o título de especialista em endoscopia digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.
Entre 2002-2009 estive em 3 ocasiões no exterior (Austrália, França) onde fiz cursos de aperfeiçoamento em cirurgia laparoscópica e digestiva, e endoscopia. Tive a oportunidade de fazer 2 especializações no exterior, nos EUA e França: Entre 2010-2011 fiz um programa de 18 meses como pesquisador do departamento de gastroenterologia e unidade de endoscopia avançada da Mayo Clinic, Rochester, MN, sob orientação do Prof. Dr. Christopher Gostout. Nesse periódo participei de desenvolvimento de dispositivos médicos para nova técnicas endoscópicas avançadas e publicar 8 artigos em revistas estrangeiras e 3 capítulos de livro internacionais. Depois, entre 2011-2012, fiz um programa de 15 meses como especializando do departamento de gastroenterologia do Hospital Nord, vinculado a Universidade de Aix- Marseille, sob orientação do Prof. Dr. Marc Barthet, e em Nice, orientação do Prof. Dr. Geoffroy Vanbiervliet. Nesse período tive oportunidade de completar 2 especializações com treinamento clínico em gastroenterologia e ecoendoscopia. Estive também envolvido em pesquisas em técnicas avançadas endoscópicas e publicar 5 artigos em revistas estrangeiras.
Entre 2004 e 2014 fui professor e sócio-fundador do instituto Jacques Perissat, que foi responsável pelo curso de Pós-graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva da Universidade Positivo, pioneiro no Brasil. Nessa fase atuei com educação em cirurgia, produzindo material didático médico e simuladores de cirurgia (patenteado). Fizemos um aplicativo para ensino de cirurgia. http://www.bemparana.com.br/noticia/354582/aplicativo-inedito-e-lancado-em-curitiba. Nesse período produzi também novos dispositivos médicos e patentes.
Em novembro de 2017 fui aprovado em defesa de tese de doutorado junto à UFRGS com orientação do Prof. Leandro Totti Cavazzola, cujo tema foi o desenvolvimento de um novo dispositivo magnético para gastrostomia.
Em 2022, entrei como sócio-fundador do centro de treinamento Scolla, recém tornada faculdade, onde atualmente participo de atividades de coordenação em ensino de cursos de aperfeiçoamento.
Em 2022, fundei com Rodrigo Tonan a Mentovery, uma empresa (startup) com fins lucrativos dedicada à produção de conteúdo acadêmico-científico.
Atualmente atuo como médico em endoscopia digestiva no HC-UFPR desde 2015 (aprovado em concurso) e no Hospital Erasto Gaertner desde 2018.
Gostaria de resumir e destacar alguns pontos no meu histórico:
- Completei em 2024 26 anos de formado. Atuei por mais de 10 anos em cirurgia digestiva com ênfase em laparoscopia, e nos últimos 15 anos me dediquei exclusivamente à endoscopia avançada. Três desses 15 anos foram morando no exterior (EUA e França). Fiz também estágios curtos de 1-3 meses na Austrália, EUA e França (IRCAD) entre 2005-2007.
- Minha experiência assistencial – estou entre os pioneiros no Paraná em diversas técnicas endoscópicas avançadas - desde 2007 venho realizando procedimentos como ressecção endoscópica de tumores precoces do trato digestivo (dissecção endoscópica), tratamento de complicações pós-operatórias, colocação de stent, drenagens complexas, ablação endoscópica entre outros:
Em 2022 fui premiado no maior congresso brasileiro em doenças digestivas (SBAD) com o melhor vídeo de técnica endoscópica:
- Como pesquisador, tenho mais de 40 artigos publicados em revistas internacionais. Estou ranqueado no site Research Gate dentre os 80% que mais possuem pontuação científica. Atualmente coordeno um estudo no HC-UPFR em diagnóstico genético de câncer de vias biliares e pâncreas, e outro estudo versando sobre inteligência artificial em colonoscopia.
- Como educador, fui sócio, coordenador e professor por 10 anos do Instituto Jacques Perissat (IJP), junto ao curso de Pos Graduação em Cirurgia Minimamente Invasiva da Universidade Positivo (hoje Universidade Cruzeiro do Sul): https://www.bemparana.com.br/noticia/356384/cirurgia-mini-invasiva-esta-mais-popular.
Hoje ele deu origem ao centro de treinamento e faculdade Scolla:
- Tenho experiência e interesse em desenvolvimento em dispositivos médico-cirúrgicos. Possuo 2 patentes concedidas no Brasil. Destaco um dispositivo magnético em cirurgia que atualmente é tema da minha tese de doutorado, defendida em dez. 2017.
Consideração final
Minha experiência como cirurgião, gastroenterologista e endoscopista me credencia a realizar praticamente toda a gama de procedimentos complexos factíveis em endoscopia digestiva.
