Como a Boeing aprende com os grandes acidentes aéreos

Os artefatos exibidos em um museu no campus corporativo da Boeing têm por objetivo de mostrar como acidentes trágicos na história da empresa deram origem a grandes avanços na segurança dos aviões.

Um relógio de pulso marcando 6h56 lembra o momento em que o voo 123 da Japan Airlines bateu em uma montanha em 1985, um acidente fatal que levou a melhores protocolos de reparos em todo o setor.

Uma fotografia mostra o buraco de 5,5 metros que rasgou um velho jato da Aloha Airlines em pleno voo em 1988 e tragou uma aeromoça para a morte. Isto levou a novos limites no número de vezes que um avião pode voar.

A Boeing abriu o museu para os funcionários em 2017 e este ano adicionou uma fonte em homenagem às 346 pessoas que morreram nos dois acidentes recentes do Boeing 737 Max. O memorial não diz nada sobre o que causou os acidentes ou que lições a Boeing aprendeu deles.  "É muito cedo para dizer", disse John Hamilton, engenheiro-chefe da divisão de planos comerciais da Boeing, durante uma visita às instalações no início de outubro. Os acidentes, disse ele, ainda estão "sob investigação".

Um ano após as equipes de resgate içarem fragmentos dos destroços do voo 610 da Lion Air no mar de Java, na Indonésia, a Boeing pediu desculpas pela perda de vidas, mas não detalhou os erros cometidos no projeto do 737 Max. O relatório final de 320 páginas das autoridades indonésias sobre o acidente, divulgado sexta-feira, culpa a Boeing por desenvolver um poderoso sistema de controle de voo chamado MCAS, que dependia de um único sensor problemático e por não falhar em informar adequadamente os pilotos e reguladores sobre como ele funciona.

O relatório, que também citou problemas com a manutenção da frota da Lion Air e falhas por parte de um fabricante de sensores da Flórida, se somou a um crescente corpo de evidências que alimenta preocupações públicas sobre controles de segurança na Boeing.

A resposta da Boeing ao alvoroço público sobre o 737 Max segue um padrão histórico para a empresa, de acordo com entrevistas com 11 ex-funcionários, funcionários do governo e especialistas em segurança da aviação, que trabalharam em investigações de acidentes envolvendo a Boeing. Por décadas, a gigante aeroespacial tentou moldar cuidadosamente as percepções do público em torno das causas de acidentes de avião - tanto para limitar sua responsabilidade legal quanto para manter a confiança de clientes, funcionários e investidores na integridade de seus aviões, disseram os entrevistados.

A empresa conquistou uma reputação na comunidade da aviação por reter informações, favorecendo teorias de erros de pilotos sobre falhas de produtos, e a demorar a fazer alterações de engenharia nos aviões que poderiam evitar futuros acidentes, disse Jim Hall, ex-presidente do Conselho Nacional de Segurança em Transportes, a agência federal que supervisiona as investigações de todos os acidentes que ocorrem nos Estados Unidos.

"Na minha opinião, eles simplesmente não são transparentes com informações factuais."

Jim Hall, ex-presidente do Conselho Nacional de Segurança em Transportes

Gordon Johndroe, porta-voz da Boeing, reconheceu que "sabemos que precisamos ser mais transparentes com as informações". No entanto, Johndroe disse em comunicado: "A Boeing cooperou totalmente com os investigadores de acidentes para entender as causas de todos os acidentes. Estamos comprometidos em compartilhar dados para melhorar a segurança geral do sistema de transporte - que inegavelmente melhorou nas últimas três décadas."

O presidente Dennis Muilenburg enfrentará questões de parlamentares americanos nesta semana. Primeiro, ele participa de uma audiência do Senado, nesta terça-feira, e de uma audiência na Câmara na quarta-feira. Isto é parte da campanha da Boeing para reconquistar a confiança dos reguladores e de passageiros em meio a uma crise que fez com que centenas de aviões da fabricante ficassem no chão, provocou uma investigação criminal por parte do Departamento de Justiça americano e paralisou as vendas do principal avião da companhia.

A Boeing e o Departamento de Justiça se recusaram a comentar qualquer possível investigação federal.

Em resposta ao relatório sobre o acidente da Lion Air, a Boeing disse que fez alterações no 737 Max para "impedir que as condições de controle de voo que ocorreram neste acidente voltem a acontecer", incluindo a ativação do MCAS somente quando dois sensores separados concordam que o avião está se aproximando. A empresa informou que está atualizando os manuais da tripulação e o treinamento dos pilotos "para garantir que todos os pilotos tenham todas as informações necessárias para pilotar o 737 Max com segurança".

Como os aviões da Boeing dominam o céu, a empresa tem mais experiência com acidentes do que qualquer outra pessoa. Os jatos comerciais da Boeing estiveram envolvidos em mais de 240 acidentes fatais nos últimos 60 anos, de acordo com levantamento da empresa, quase o mesmo número que todos os outros fabricantes ativos juntos. A Boeing faz dois dos três aviões mais produzidos de todos os tempos - o 737, o Airbus A320 e o 777 - e seus aviões tiveram, historicamente, algumas das mais baixas taxas de acidentes do setor.

A Boeing utiliza essa experiência toda vez que um avião pousa, dedicando milhões de dólares, centenas de funcionários, simuladores de voo de última geração e outros recursos para ajudar nas principais investigações.

Sobre recomendações e acidentes

Jim Hall esteve à frente do NTSB durante os anos 90, quando uma investigação de cinco anos concluiu que uma falha no sistema de leme do Boeing 737, provavelmente, causou dois acidentes fatais, resultando em 152 mortes. A Boeing se recusou a seguir uma recomendação do NTSB de modificar o sistema de leme após o primeiro acidente, em 1991, e repetidamente argumentou que um piloto era responsável por um segundo acidente em 1994, apesar das fortes semelhanças entre os dois incidentes.

Ao longo de vários anos, os investigadores da Boeing argumentaram que um dos pilotos do voo 427 da USAir, em 1994, reagiu exageradamente a uma turbulência e bateu o pé em um pedal, causando uma perda de controle. O NTSB determinou em 1999 que um defeito na válvula hidráulica do leme era a causa "mais provável". No momento, a Boeing sustentava que a falha do leme não podia ser replicada, apesar dos anos de tentativas por parte dos investigadores.

A FAA instruiu a Boeing a atualizar o sistema de leme em todos os 737s. Uma tarefa complexa e onerosa que a empresa concluiu em 2008.

"Quando eles se deparam com um problema como o leme, é muito difícil para eles dar um passo atrás e analisá-lo de maneira crítica. Isso representa a filosofia fundamental da empresa: eles projetaram um bom avião e não o colocariam no ar se não fosse."

Peter Goeltz, ex-administrador da NTSB

Quando a fuselagem de um avião da Aloha Airlines se rasgou em 1988, resultando na morte da aeromoça Clarabelle Lansing, a Boeing culpou a transportadora aérea por não tratar da corrosão da parte metálica do avião. O relatório final do NTSB culpou a Aloha Airlines por péssima manutenção, mas também disse que a Boeing e a FAA sabiam sobre o problema de corrosão e rachaduras devido ao uso excessivo do 737 muitos anos antes do incidente. A Boeing deveria ter emitido uma "ordem terminativa", uma correção obrigatória para todos os operadores de aviões afetados, e a FAA deveria ter exigido isso, disse o relatório.

Após outro acidente de um jato comercial da Boeing na Tailândia em 1991, a empresa demorou a admitir que uma falha no design do avião havia causado o acidente, de acordo com um ensaio publicado no jornal britânico The Guardian escrito por Niki Lauda, dono da companhia aérea que operava o avião que caiu.

Lauda, também um conhecido piloto de Fórmula 1, disse que visitou os escritórios da Boeing e exigiu que a empresa explicasse que cometeu um erro que causou o inversor de impulso do avião, um mecanismo de frenagem, abrisse por engano durante o voo, causando uma perda de controle que levou a as mortes de todas as 223 pessoas a bordo.

"O que realmente me incomodou foi a reação da Boeing quando a causa ficou clara", escreveu Lauda em 2006. "A Boeing não quis dizer nada. Estava absolutamente claro por que o avião havia caído. Mas o departamento jurídico da Boeing disse que não poderia emitir uma declaração."

Os trabalhos no Max continuam

Nas instalações de produção da Boeing em Renton, o trabalho no 737 Max continua. Uma pequena cidade de engenheiros trabalha 24 horas construindo mais de uma dúzia de aviões por vez, completando de um a dois novos 737 Max por dia.

Nas primeiras horas da manhã, os jatos concluídos são rebocados da linha de produção e transportados para uma das instalações de armazenamento da Boeing no estado de Washington ou Texas, onde ficam aguardando a definição dos órgãos reguladores

Os executivos da Boeing defenderam o processo de design e fabricação da empresa em salas de tribunais, conferências de imprensa, em conversas com analistas e reuniões internas da empresa, repetindo a mensagem de que o 737 Max atendia aos rigorosos padrões de segurança da empresa e sugerindo que os pilotos nos dois voos poderiam ter evitado os acidentes se tivessem seguido os protocolos.

A opinião está em conflito com as conclusões das autoridades indonésias, que disseram que as decisões de projeto da Boeing no 737 Max contribuíram diretamente para o acidente. “A Boeing teria feito suposições incorretas sobre como os pilotos reagiriam ao MCAS, um sistema de software vulnerável a erros porque dependia de um único sensor de ângulo de ataque”, informou o relatório.

Um relatório separado, no início deste mês, divulgado pela Joint Authorities Technical Review (JATR), um painel internacional de especialistas em segurança da aviação, descobriu que a Boeing ofereceu aos órgãos reguladores informações vitais sobre o MCAS de maneira "fragmentada", levando a uma "conscientização inadequada" do sistema pelas autoridades encarregadas de supervisionar a segurança do avião.

Johndroe, porta-voz da Boeing, disse que a empresa entende que "as tripulações achavam que o MCAS deveria ter sido explicitamente mencionado no manual de operações da tripulação" e planeja "revisar as recomendações do relatório da JATR e dos relatórios de acidentes".

Recentemente, a FAA questionou à Boeing por que esperou vários meses para apresentar mensagens que mostravam executivos de alto nível discutindo preocupações com o MCAS anos antes dos acidentes. Em uma série de mensagens de texto de 2016 compartilhadas recentemente recentemente pela Boeing, Mark Forkner, ex-engenheiro de testes de voo do 737 Max, escreveu sobre um problema "flagrante" que experimentei ao testar o MCAS em um simulador e disse que "basicamente mentiu para os reguladores (sem saber) "sobre isso.

A FAA disse em comunicado que "encontra a essência do documento em questão" e está "desapontada que a Boeing não tenha trazido este documento à nossa atenção imediatamente após sua descoberta".

A Boeing diz que forneceu essas mensagens de texto aos investigadores no início deste ano e diz que Muilenburg foi à FAA para tratar das preocupações da agência. O advogado de Forkner disse que as mensagens de texto se referiam a um problema no simulador da Boeing, e não à funcionalidade do próprio sistema de controle de voo.

Os funcionários da Boeing são treinados para evitar discutir a segurança de maneiras que possam chamar a empresa à responsabilidade, disseram ex-funcionários. Os novos trabalhadores recebem um seminário de um dia da Perkins Coie, escritório de advocacia externo da Boeing, sobre como "observar seu idioma" ao discutir e documentar qualquer coisa que envolva segurança, disse um ex-funcionário que pediu anonimato por não ter autorização para discutir assuntos internos da empresa.

Os advogados revisam as declarações públicas preparadas pelos investigadores da Boeing e sugeriram evitar palavras como "falha", uma palavra que significa coisas diferentes para engenheiros e advogados, disse outro ex-funcionário que não estava autorizado a discutir assuntos da empresa.

Muitas empresas expostas aos riscos legais de responsabilidade do produto têm cautela ao fazer declarações sobre segurança, disse Christopher Hart, ex-presidente do NTSB que liderou o grupo internacional de segurança da JATR em seu recente relatório sobre o 737 Max.

Curtis Ewbank, um engenheiro da Boeing que registrou uma denúncia interna neste ano, alegou que a empresa rejeitou um recurso de segurança no desenvolvimento do 737 Max que pode ter evitado os acidentes. Em uma cópia de sua reclamação analisada pelo The Seattle Times, Ewbank disse que a empresa tem "uma atitude cultural repressora em relação às críticas à política corporativa - especialmente se essas críticas vieram como resultado de acidentes fatais".

A Boeing diz que incentiva os funcionários a apresentarem quaisquer preocupações e recentemente expandiu seu sistema interno de denúncia anônima para elevar possíveis problemas de segurança. A Boeing também nomeou um novo czar de segurança interna para supervisionar as revisões de segurança e um novo membro do conselho com experiência em segurança da aviação.

Hamilton disse que o museu de segurança em Everett faz parte de um esforço para fazer os funcionários pensarem em sua responsabilidade de construir planos seguros. "Quando eles vierem aqui, quero que eles pensem: 'O que vou fazer diferente? Como vou fazer a diferença daqui para frente?' "Eu disse.

Boeing resiste em admitir erros

Pessoas que perderam amigos e familiares em acidentes de avião dizem que a resistência da Boeing em admitir erros impede que ela torne os aviões mais seguros. A empresa não reconheceu a urgência do problema do MCAS após o acidente na Indonésia, levando a um desastre na Etiópia cinco meses depois, disse Michael Stumo, cuja filha de 24 anos morreu no acidente na Etiópia. "Minha filha morreu em vão", disse ele.

Stumo e outros familiares de pessoas que morreram nos acidentes com o 737 Max estão em negociações de acordo com a Boeing. Em uma audiência em 17 de outubro em Chicago, a empresa disse que havia resolvido 17 casos relacionados à Lion Air. A Boeing criou separadamente um fundo de assistência de US$ 100 milhões para apoiar as famílias.

Um grupo de familiares das vítimas do voo 427 da USAir ainda se reúne para uma cerimônia em setembro em um cemitério perto de Pittsburgh. Como nenhum corpo havia sido totalmente recuperado após o acidente, os restos dos 132 mortos foram recolhidos e espalhados por 40 caixões. As seguradoras da Boeing e da USAir pagaram até US $ 25 milhões para liquidar as reivindicações de morte por negligência de cada vítima, sem que nenhuma empresa admitisse falhas.

Joanne Shortley-Lalonde, cujo marido morreu no acidente, disse em um e-mail que compareceu a todas as audiências regulatórias sobre o acidente e tomou notas para tentar entender o que aconteceu.

"Eu queria saber por que esse avião caiu de repente do céu", disse ela. "Mesmo após a última audiência do NTSB, quando eles concluíram que foi realmente o leme que funcionou mal, não me lembro de ter recebido qualquer tipo de pedido de desculpas das companhias aéreas ou da Boeing".