Justificativas devem estar no contrato

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De acordo com o especialista em defesa dos direitos do consumidor nas questões envolvendo planos de saúde, Cristiano Heineck Schmitt, a obrigatoriedade de que certos procedimentos sejam feitos exclusivamente pela rede credenciada das operadoras tem uma fundamentação econômica. "Como os planos submetem os pacientes a médicos credenciados, todo cálculo financeiro é feito com base nessa estrutura", explica. Outra razão diria respeito à segurança jurídica. "Se o plano permite que um médico não credenciado faça a cirurgia e ele comete um erro, a operadora pode ser acionada", afirma.

Em geral, a cobertura do procedimento por um médico não credenciado só seria admitida na falta de um profissional habilitado para exercer determinada especialidade prevista contratualmente na cobertura do plano.

O especialista recomenda que, caso desconfie da razão alegada pela operadora para a negativa de um procedimento, o usuário compare essa fundamentação com o conteúdo do contrato. "Se for uma decisão arbitrária e sem argumentos, o usuário tem como garantir o cumprimento de seus direitos", finaliza. (ACN)