Dos R$ 128 milhões cobrados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) das operadoras de saúde do Paraná entre 2001 e 2010, pouco mais de R$ 13 milhões foram efetivamente pagos ou 10% do devido. O montante diz respeito a cerca de 60 mil clientes com cobertura particular no estado que, por algum motivo, procuraram o serviço público no período.
Sempre que um paciente com plano de saúde procura o SUS, o governo cobra um ressarcimento do plano de saúde pelo atendimento. A ação está prevista no artigo 32 da Lei dos Planos (9.656/1998), mas é questionada pelas operadoras tanto administrativamente, na ANS, quanto na Justiça.
Esses questionamentos até o último prazo possível pelas operadoras e também a demora da ANS na identificação dos atendimentos é que causam o déficit no ressarcimento do SUS.
Os últimos dados disponíveis são de 2010 justamente porque entre a notificação do atendimento e a emissão da cobrança a ANS tem levado cerca de dois anos. No país, o montante devido chega a R$ 1 bilhão.
Como funciona
Quem cruza os dados do SUS com os dos planos de saúde é a ANS. Cada aviso de cobrança dá 30 dias para contestação de ambas as partes. As operadoras dizem que os avisos costumam apresentar falhas. Só a Unimed Paraná conta que conseguiu contestar e derrubar a cobrança de metade dos mais de três milhões de atendimentos feitos por seus pacientes na rede pública. Nos últimos 12 anos, a empresa gastou quase R$ 700 mil com o ressarcimento ao SUS. "Esse valor representa pouco, é menos de 1% de todo o nosso custo assistencial. Tem muito problema de homônimo, pessoas com o nome igual", explica.
Para a gerente geral de Ressarcimento ao SUS da ANS, Lenise Secchin, grande parte dos erros ocorre por problemas nas informações prestadas pelas operadoras, por isso o sistema garante tantas possibilidades para contestar as cobranças. "Ao longo do tempo a gente verificou que a questão de homônimos representava apenas 1%, é marginal. A gente quer que as operadoras melhorem. Quanto melhor for a qualidade dos dados enviados para a gente menor o transtorno. A cada ano a agência vem melhorando a identificação dos pacientes. Atualmente, o índice de deferimento das operadoras, que já foi de 50% está em 20%", explica a gerente.
Avaliação
Para especialista, cobrança é indevida
Para o presidente da Associação dos Hospitais do Paraná e diretor da Fehospar, Benno Kreisel, a cobrança de ressarcimento das operadoras é indevida, já que ter acesso a rede pública é direito de todos os brasileiros. "Ou a gente reembolsa o SUS ou mantém a universalidade de atendimento, manter as duas coisas é contraditório. E o governo cobra da operadora um valor muito maior do que ele repassa para a prestadora. Fizeram disso um negócio", conclui.
A ANS contesta. Para a gerente geral de Ressarcimento ao SUS, Lenise Secchin, a argumentação de que a cobrança é indevida é genérica. "As operadoras podem contestar a tabela, mas para isso precisam dar detalhes, não basta dizer que estão pagando mais do que cobram [pelos procedimentos]. Para contestar as operadoras precisariam abrir a tabela de custos delas, mas não querem expor os valores reais", afirma a gerente.
