Israel estuda aplicar quarta dose da vacina para Covid-19. Será uma boa ideia?

Meses após a terceira dose de reforço da vacinação contra a Covid-19, Israel já estuda dar uma quarta dose para sua população. O comitê responsável pela recomendação reconhece ignorância, mas afirma que os benefícios superam os riscos e que o momento da ascensão da variante ômicron pede por ação sem delongas. A recomendação tem apoio do primeiro-ministro Naftali Bennett.

O país tem sido uma das melhores fontes de estudos da pandemia, envolvendo milhões de pacientes de seu sistema público de saúde, sobre a eficácia e os efeitos adversos da vacina de mRNA e sobre a imunidade natural. Mas a decisão preocupa justamente por não ter havido tempo hábil de se investigar se a quarta dose é uma boa ideia.

Tanto a imunidade obtida por infecção prévia quanto a imunidade adquirida com a vacina perdem força com o tempo. No caso de maiores de 60 anos, por exemplo, a taxa de infecção com a variante delta dobra após quatro ou cinco meses desde a terceira dose, segundo documento do Ministério da Saúde de Israel obtido pelo New York Times.

Quanto à imunidade natural, a durabilidade varia conforme o organismo e o patógeno. Enquanto há casos de pessoas que ainda apresentam anticorpos contra o vírus SARS1 (da gripe asiática do começo dos anos 2000, que é parente do SARS2 da atual pandemia) após 17 anos, há também pessoas que se infectaram repetidas vezes.

Dados de mortalidade da Suíça, Chile, Estados Unidos e Inglaterra mostram que os não-vacinados morrem mais de covid que os vacinados, e os dados do Chile indicam que os que tomaram a terceira dose têm um incremento de proteção — mas é importante apontar que as duas primeiras doses de muitos chilenos foram da Coronavac, que tem eficácia menor que as vacinas de mRNA, então o efeito poderia ser atribuído à mudança de tipo de vacina na terceira dose.

Infelizmente, como é comum nesse tipo de dado, os pesquisadores só puderam comparar vacinados e não-vacinados, não tendo informações sobre imunizados (o que incluiria infecção prévia) e não-imunizados. A ômicron, que tem mutações que lhe permitem driblar ambos os tipos de imunização, é a mais infecciosa variante que já surgiu, mas é também possivelmente a que causa o quadro mais leve de covid.

Sobrecarga imunológica?

Críticos da proposta israelense temem que uma quarta dose poderia sobrecarregar o sistema imunológico em pacientes idosos e imunocomprometidos. A terceira dose da vacina da Pfizer, aprovada pelo Ministério da Saúde de Israel em julho de 2021, foi investigada por entrevista com três mil desses pacientes por uma equipe médica dos Serviços de Saúde Maccabi, em Tel Aviv, chefiada por Shirley Shapiro Ben David. O efeito adverso mais observado nesses pacientes, que atingiu 20% deles, foi a fadiga. Nesta amostra, nenhum efeito colateral sério da terceira dose foi observado. Os incômodos pós-dose duraram na maior parte menos de um dia. A maior limitação do estudo otimista de Shirley e colegas é que dependeu da resposta voluntária dos pacientes e, portanto, não é generalizável para o caso geral. Além disso, avaliou só as primeiras semanas após a terceira dose. A relevância de resultados a respeito da terceira dose para uma quarta dose da vacina é desconhecida.

Na literatura médica, há uma escassez de estudos que tenham tratado especificamente do efeito de “fadiga imunológica” ao qual fizeram referências críticos da quarta dose em Israel. Há estudos dedicados a responder ao movimento antivacina, que alega que a tríplice viral sobrecarregaria o sistema imunológico das crianças (não é verdade), e há estudos que recomendam inoculação de idosos contra varicela e gripe, propondo que essas vacinas atuam na direção de ajudar na questão do envelhecimento do sistema imunológico.

Nosso sistema imune encontra rotineiramente ameaças concomitantes com as quais lidar. Tem tanto uma artilharia geral, a imunidade inata (todos nós temos, por exemplo, uma enzima antibacteriana na saliva), quanto armas específicas da chamada imunidade adaptativa, que são as ativadas pelas vacinas. Há pessoas cuja atividade imunológica é “exagerada” — doenças autoimunes — e pessoas cuja atividade de defesa do corpo é insuficiente — as imunocomprometidas. A plausibilidade de uma fadiga imunológica no sistema adaptativo parece ser menor para jovens e maior para idosos e imunocomprometidos. No entanto, até o momento, esse efeito não parece ter sido observado diretamente.

Assim que sai do útero, o bebê é exposto a uma diversidade gigantesca de microorganismos e vírus, com frequência não apresentando quadro clínico apesar dessa suposta “sobrecarga” imunológica. Um foco excessivo em evitar contato das crianças com patógenos levou a problemas imunológicos como alergias e doenças autoimunes, originando a resposta que se vê em propagandas de produtos de limpeza: “se sujar faz bem”. É plausível que isso mude com a idade e de acordo com problemas do sistema imunológico, porém — com o perdão da repetição — não sabemos se haverá sobrecarga imunológica caso idosos se vacinem com uma quarta dose.

A Pfizer e a Moderna, que competem com duas versões diferentes de vacina de mRNA, pretendem atualizar até março o mRNA com a versão da variante ômicron e/ou incluir uma variedade de mRNAs cobrindo diferentes variantes declaradas preocupantes pela OMS.