Plano de saúde muda decisão, paga reembolso e mesmo assim é multado

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Mesmo depois de retificar a decisão, uma empresa de planos de saúde terá de pagar multa por negar inicialmente a cobertura para uma cirurgia de retirada de um nódulo. A determinação é da Sexta Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª. Região (TRF3), proferida sete anos depois da solicitação do paciente ao convênio, realizada em setembro de 2010. O valor previsto para esses casos é de R$ 80 mil.

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Pela atitude inicial de negar a cobertura, o plano de saúde foi autuado pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), em agosto de 2011. A empresa, então, recorreu à Justiça Federal para não pagar a multa alegando que, apesar de rejeitar a cobertura solicitada em um primeiro momento, reverteu a decisão em maio de 2011. Além disso, afirmou que só teve conhecimento que a solicitante da operação já tinha feito o procedimento médico às próprias custas quando recebeu o pedido de informações da ANS sobre o caso, tomando em seguida as providências necessárias para reembolsar o investimento de forma “espontânea e voluntária”.

O pedido de anulação da multa foi negado pela Justiça Federal e a empresa operadora do plano de saúde interpôs um recurso ao TRF3.

No TRF3, a ministra relatora Consuelo Yoshida considerou que, mesmo com a retificação, o convênio não cumpriu com a sua obrigação de reparar de forma imediata e espontânea a paciente, como está previsto na legislação. A Resolução Normativa (RN) 48/2006, alterada pelo artigo 90º da RN 124/2006, considera que a reparação imediata e espontânea é a ação “realizada pela operadora em data anterior à lavratura do auto de infração”, com exceção àquelas práticas que impliquem “risco ou consequências danosas à saúde do consumidor”, quando é preciso remediar o dano antes do pedido de informações da ANS.

“Salta aos olhos a falta de espontaneidade da revisão o fato de ter sido realizada sete meses após a negativa da autorização, coincidentemente na mesma data da resposta ao ofício de solicitação de esclarecimentos à ANS”, escreveu a relatora no acórdão, para negar a apelação da empresa.

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