A pressão contra operadoras dos planos de saúde

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As novas regras forçam as operadoras a reverem toda a sua operacionalidade atuarial e, consequentemente, a viabilidade ou não de se manterem no mercado

A cada dois anos, uma resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é publicada atualizando o rol de procedimentos com cobertura assistencial obrigatória para os planos de saúde. As atenções voltam-se novamente ao cerco feito às operadoras e às consequências diversas, em especial nas esferas jurídica e financeira.

De acordo com a nova resolução, a partir de janeiro de 2012, os convênios terão de custear 50 novos procedimentos, sendo alguns deles: cirurgia de redução de estômago via laparoscopia, terapia ocupacional, tomografia especial PET Scan (usada para o diagnóstico de câncer) e tratamento ocular quimioterápico.

Se por um lado é possível comemorar a evolução e o amadurecimento da agência reguladora de saúde e, consequentemente, a conquista de direitos pela sociedade; por outro não se pode deixar de avaliar o impacto econômico e jurídico de tais medidas. Afinal, é preciso que os novos custeios sejam efetivos e não apenas nominais. A nominalidade garante a legalidade dos contratos, mas a falta de efetividade, de cumprimento dos serviços previstos na norma, abre as portas do Judiciário para que inúmeras ações exijam o cumprimento das obrigações pactuadas em contrato.

Dessa forma, na prática, aquilo que, em tese, cintilava como benefício imediato, pode piorar a situação de milhões de brasileiros. Isso porque, a médio e longo prazo, o impacto econômico tenderia a provocar prejuízos em função da escassez de recursos financeiros por parte das operadoras.

Publicada pela ANS, no último dia 29 de julho, a Súmula Normativa 19 dispõe sobre a comercialização de planos privados de assistência à saúde por parte das operadoras, tanto na venda direta, quanto na mediada por terceiros. Essa norma visa garantir que não se desestimule, impeça ou dificulte o acesso ou ingresso de beneficiários em razão da idade, condição de saúde ou por portar deficiência.

A não observância desses parâmetros prevê a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde. Entre elas, multa de R$ 50 mil por impedir ou restringir a participação de consumidor em plano privado de assistência à saúde.

Para que não se tenha dúvida do momento de turbulência que o sistema de saúde suplementar atravessa, vale acrescentar que entrou em vigor um novo regime de regras de portabilidade de carência (período no qual o usuário embora pague as mensalidades, não tem acesso à maioria das coberturas previstas no contrato). Pela Resolução 252, publicada em 29 de abril, os beneficiários têm o direito de mudar de plano de saúde sem cumprir novos prazos de carência. As operadoras tiveram 90 dias para se adaptar às novas regras.

Outra novidade está na Resolução 254, que define regras para adaptação e migração de contratos firmados até 1.º de janeiro de 1999 com planos de saúde, objetiva facilitar a mudança de usuários de planos anteriores a 1999 para novos.

Segundo a ANS, há 9 milhões de usuários desses planos não normatizados que poderão usufruir de vantagens até então restrita aos novos planos, a exemplo: acesso ao rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde; vedação de nova contagem dos períodos de carência; limitação do reajuste anual por variação de custo para os planos individuais ao porcentual divulgado e autorizado pela ANS; adequação das faixas etárias ao Estatuto do Idoso.

Na lista das mais recentes, acrescente-se a Resolução 259 surpreendeu ao fixar prazos de sete a 21 dias para que os usuários dos planos de saúde possam ter a garantia da prestação de serviços de saúde em menor tempo e em local próximo ao seu domicílio.

Em que pese o fato de a alteração dos contratos dar segurança e garantias oferecidas pela regulamentação do setor, é preciso considerar o contrabalanço entre avanço jurídico-social e jurídico-econômico. As novas regras forçam as operadoras a reverem toda a sua operacionalidade atuarial e, consequentemente, a viabilidade ou não de se manterem no mercado, em tempos também de reivindicação pelos médicos para aumento de seus honorários.

Para colocar contra a parede as operadoras, a ANS parece estar apostando no tudo ou nada: ou as operadoras diminuem sua margem de lucro ou desaparecerão.

Sandra Franco, consultora jurídica especializada em Direito Médico e da Saúde, membro efetivo da Comissão de Direito da Saúde e Responsabilidade Médico Hospitalar da OAB/SP e presidente da Academia Brasileira de Direito Médico e da Saúde.