Epidemiologia em tempos de Covid

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Há 34 anos ensino Epidemiologia para alunos do curso médico na Universidade de São Paulo, em Ribeirão Preto. Nas discussões com os estudantes não me faltam exemplos de situações passadas em que supostos efeitos curativos de algumas intervenções na área da saúde, mesmo que completamente destituídas de racionalidade, foram tomadas como certezas por um grande número de pessoas. Os mais velhos, como eu, certamente se recordam do frenesi causado nas décadas de 1950/60 pela disseminação da ideia de que a casca do ipê roxo curava todos os tipos de câncer. O recente e triste episódio da fosfoetanolamina, que fez do Brasil motivo de piada internacional, ainda está bastante presente nas nossas lembranças, muito embora não pareça ter nos ensinado muitas coisas.

Diversas razões contribuem para que fatos assim se repitam episodicamente. Sem dúvida, um dos mais importantes é a percepção pelas pessoas de uma grave ameaça à sua saúde e sobrevivência, de modo especial quando isto surge em um curto espaço de tempo, em forma de epidemias. No desespero, é de se esperar que uma parcela da população passe a acreditar, sem juízo crítico, nos poderes de práticas e medicamentos que haverão de salvá-la do que é visto como uma hecatombe próxima. Uma segunda razão que contribui para este fenômeno é a completa ausência de familiaridade da esmagadora maioria das pessoas com o processo de obtenção do conhecimento em saúde, levando-as a facilmente atribuir crédito a coisas absurdas e que não resistem a uma análise crítica elementar.

Em resumo, falta às pessoas noções básicas de uma disciplina chamada Epidemiologia, que se ocupa da observação sistemática dos fatos e da busca de associações entre eventos no campo da medicina. Exemplificando: até o início do século 20 não se tinha conhecimento do papel do tabagismo na gênese do câncer de pulmão e não faltavam até mesmo os que considerassem que fumar trazia benefícios à saúde. Com o passar do tempo, médicos que recebiam pacientes com câncer de pulmão começaram a perceber que, das suas conversas com os doentes, surgia, com frequência, o antecedente de consumo de tabaco, o que, com o tempo, levou a uma hipótese de associação causal entre os dois eventos. Este é o primeiro passo da Epidemiologia, tradicionalmente definido como “descritivo”, em que a observação sistemática da realidade pode conduzir um investigador atento a suspeitar de uma possível associação entre dois fatos. Esta suspeita traduz-se por uma hipótese de que um fator X possa desencadear uma doença Y, ou de que a intervenção com uma droga possa prevenir ou atenuar os efeitos de uma doença.

A hipótese formulada pelo componente descritivo da Epidemiologia deverá, então, ser testada, o que nos remete ao segundo componente do método epidemiológico, chamado de “analítico”. Existem diferentes opções de modelos analíticos, cada qual com as suas características, adequações, vantagens e desvantagens. Abordarei apenas o modelo experimental, em que o investigador submete um grupo a uma exposição e o compara com outro similar, não exposto; a partir da comparação entre os resultados observados em ambos os grupos, os epidemiologistas inferem a possibilidade de associação entre uma intervenção e um resultado. Metodologicamente, os estudos experimentais são superiores aos demais por permitirem alocar os potenciais participantes em grupos de expostos e de não expostos de modo casual e probabilístico, isto é, dando a cada um a mesma probabilidade de cair em um ou outro grupo. Assim, e trabalhando-se com um número amostral adequado, os grupos se tornam equilibrados em relação às variáveis que poderiam interferir nos resultados, caso se distribuíssem de modo desigual entre eles. Ora, se os dois grupos são equivalentes em relação a potenciais variáveis geradoras de confusão, uma diferença de resposta entre eles pode, com mais credibilidade, ser atribuída à intervenção. É exatamente este processo que vem sendo utilizado intensamente nos testes de candidatas a vacinas contra Covid-19 neste momento: um grupo grande de voluntários é sorteado para receber a vacina ou um placebo, e o acompanhamento ao longo do tempo permitirá medir a incidência de casos da doença em expostos e não expostos ao produto supostamente imunizante.

Quero crer que esta brevíssima introdução à Epidemiologia leve o leitor a entender a sua relevância crucial para a obtenção do conhecimento na área da saúde. Na verdade, tudo o que se sabe de associações entre fatores de risco e doenças, e de resultados benéficos (ou não) de intervenções com drogas ou vacinas, foi originado da boa aplicação do método epidemiológico. Mesmo com suas limitações, que discuto exaustivamente com os meus alunos do curso médico, é ele a nossa tábua de salvação neste mundo de incertezas que vivenciamos no campo das ciências da saúde, em que são frequentes discussões e polêmicas sobre existir ou não relação causal entre intervenções e efeitos.

Tudo isso vem a propósito das insanidades a que temos assistido diariamente em relação às curas milagrosas propagadas com insistência para a Covid-19. Apesar de inúmeros estudos epidemiológicos experimentais conduzidos com todo o rigor metodológico em diferentes partes do mundo, incluindo o Brasil, apontarem a inocuidade do seu uso para o tratamento da doença, os obstinados defensores da hidroxicloroquina e da azitromicina continuam a apregoar as suas pretensas virtudes preventivas e curativas, o que tem levado prefeitos brasileiros a adotarem tal prática em suas cidades, numa evidente demonstração de desperdício de recursos públicos.

Mas a sandice não se encerra aí e a cada dia surgem novas afirmações de curas sem qualquer estudo sério que possa sustentá-las, com opções as mais variadas, indo da ivermectina à vitamina D e passando pela nitazoxanida (Anitta), zinco e chegando, pasmem, até ozônio por via retal.

Entendo que leigos, sentindo-se ameaçados por uma doença que até setembro de 2020 já havia causado a morte de mais de 140 mil brasileiros, ajam de modo irracional em busca de cura e possam se deixar levar por falsas promessas, agora disseminadas com grande intensidade nas redes sociais. Já aconteceu em diferentes ocasiões no passado e certamente voltará a ocorrer no futuro.

Todavia, o que mais choca é a constatação de que alguns médicos têm se manifestado publicamente na defesa de intervenções que foram reprovadas pela ciência ou que nunca foram por ela testadas, com base em não mais que opiniões e crenças pessoais.

Epidemiologia é uma disciplina tradicional e extremamente relevante nos currículos da área da saúde em todo o mundo, e supõe-se que médicos devam ter noções mínimas dela, de modo a capacitá-los a exercer um raciocínio crítico em relação aos processos de obtenção do conhecimento. Pelo que vimos ultimamente, ou o ensino da Epidemiologia tem sido negligenciado em algumas escolas médicas brasileiras ou certos alunos faltaram sistematicamente às suas aulas.

Afonso Dinis Costa Passos é médico sanitarista e professor titular do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP).