Negativa de cobertura contratual

Carlos Eduardo Dipp Schoembakla e Michelle Chalbaud Biscaia

A realidade vivida pelos médicos é frustrante em determinados casos, pois ficam à mercê das auditorias dos planos de saúde ou dependendo de decisões judiciais

Vivenciamos todos os dias, lamentavelmente, sensível aumento no número de diagnósticos de doenças de difícil tratamento. Muito embora a medicina tenha avançado imensamente nos últimos anos, nem sempre o médico pode ter a expectativa de utilizar o tratamento que considera mais benéfico para seu paciente.

Sabemos que a notícia de um diagnóstico de doenças de tratamento complexo é recebida pelo paciente e por seus familiares com grande impacto emocional.

Para os médicos, que têm a missão não só de informar e esclarecer seus pacientes sobre a doença por ele diagnosticada, mas também de prescrever o tratamento mais adequado, as expectativas e frustrações também estão presentes em seu dia a dia de trabalho e a solução nem sempre é tão fácil quanto parece.

É notório que todos os esforços dos médicos são destinados a prescrever o tratamento mais eficaz e que possibilite, antes de tudo, uma qualidade de vida razoável ao paciente para enfrentar toda a maratona de um tratamento complexo, buscando, quando possível, a cura da doença.

Mas pedidos administrativos, justificativas médicas, angústia, desconforto e em alguns casos, a piora do estado de saúde são situações vividas por muitos brasileiros que acreditam estar protegidos com o seu plano de saúde, mas que na hora de maior necessidade, deparam-se com as negativas contratuais por eles impostas.

Auditorias internas foram constituídas pelos planos de saúde com o objetivo de analisar se os tratamentos solicitados (aqui, leia-se exames e medicamentos de alta complexidade), possuem cobertura contratual e se realmente são necessários para os pacientes. O que é um absurdo, na medida em que estes "auditores" não conhecem os pacientes, as fichas médicas deles e, às vezes, sequer têm a formação profissional adequada para a referida análise. Isto que dizer que os auditores passam a ter a "difícil" missão de defender os interesses de seus empregadores (planos de saúde), violando não só a autonomia do exercício da profissão médica, mas também a expectativa dos segurados (pacientes).

Diante desse contexto, algumas pessoas podem e devem se perguntar: mas e a autonomia médica de prescrever determinados medicamentos ou solicitar a realização de determinados exames para melhores diagnósticos não deve ser respeitada?

De fato, a realidade vivida pelos médicos é, acima de tudo, frustrante em determinados casos, pois ficam à mercê das auditorias dos planos de saúde ou dependendo de decisões judiciais. Com as negativas de cobertura os médicos se veem de "mãos atadas", tendo inclusive, diante da impossibilidade do paciente arcar com os custos, que modificar o tratamento por ele prescrito, correndo o risco inclusive do insucesso.

Nestes casos, a única alternativa que resta para o paciente é recorrer ao Poder Judiciário. Começa então uma segunda maratona para o paciente, e novamente perde-se a autonomia do médico. As decisões judiciais passam a conduzir os rumos dos tratamentos prescritos pelos médicos. O juiz, por meio de suas decisões e, com a imposição de altíssimas multas em caso de descumprimento, decide se determinado paciente tem ou não direito ao tratamento prescrito pelo seu médico. Atém-se para isso em leis, em pesquisas médicas, em opiniões de peritos médicos ou vale-se de outros recursos.

Mas e os médicos, como ficam?

Mais uma vez, os médicos se sentem desvalorizados, pois o exercício da medicina passa a depender da discricionariedade e da subjetividade das decisões judiciais, que podem ser, como na maioria das vezes são, favoráveis, mas que também podem ser desaforáveis.

Portanto, a solução não é tão fácil quanto parece, e a autonomia do médico há tempos não vem sendo respeitada. Cabe aos operadores do direito (juízes, advogados e etc.), garantir não só se o tratamento prescrito deve ser pago pelo plano de saúde, mas também garantir a dignidade da profissão de médico, pois, sobretudo, o que se busca é a manutenção da vida dos pacientes, que não podem ficar na dependência dos auditores dos planos de saúde e de uma decisão judicial.

Carlos Eduardo Dipp Schoembakla e Michelle Chalbaud Biscaia Hartmann, advogados especialistas em Direito a Saúde em Curitiba.