O que está impedindo o crescimento do setor de saúde privada?

O que todo mundo vê: nos últimos oito anos tivemos um reajuste de 340% no valor dos planos de saúde, enquanto a inflação não ultrapassou os 150%. O que quase ninguém vê: o sistema de saúde está desregulado e ruim para todos os envolvidos. Enquanto o aumento é excessivo para o consumidor, ele não cobre a inflação médica, que chega a ser mais de três vezes o valor da inflação geral. Entre as práticas que estão comprometendo a sustentabilidade da saúde privada estão o modelo de pagamento por serviços e o de atendimento focado no médico especialista.

Em um cenário de sustentabilidade da saúde privada, o modelo de pagamento por serviço está com os dias contados. Com isso, temos observado movimentos que estão surgindo em busca dessa mudança. Isso quer dizer: colocando o prestador de serviço como corresponsável junto com a operadora, em uma tentativa de otimização dos custos. Esse modelo já está sendo implantado em algumas empresas, mas enfrenta resistência por parte de alguns prestadores, principalmente hospitais.

Em um cenário de sustentabilidade da saúde privada, o modelo de pagamento por serviço está com os dias contados

Hoje, a grande maioria dos estabelecimentos ainda cobra dos planos de saúde por serviço prestado, independente da eficiência e eficácia dos procedimentos. Então, é como se as operadoras fornecessem um cheque em branco cada vez que algum segurado é atendido.

Esse novo modelo não é algo fechado, ele tem variáveis. Umas das opções chamamos de pagamento por performance, na qual paga-se um valor fixo e um plus por performance. Então, o hospital precisará controlar os dias de internamento, as medicações e os procedimentos de acordo com uma tabela de procedimentos e custos. Se ele ultrapassar o acordado, será o responsável pela absorção do custo. Hoje, quem paga isso são as operadoras.

Pressionando esse movimento, temos a onda da verticalização dos serviços de saúde, em que as operadoras estão construindo hospitais próprios, resultando em mudanças em todo o sistema. Algumas operadoras estão sendo obrigadas a descredenciar hospitais que se recusam a atender em um novo modelo. É vital para a continuidade dos planos de saúde que os hospitais aceitem o pagamento por performance.

Essa é uma das mudanças em curso, a da forma de remuneração dos valores nos hospitais, que é essencial para tentar reequilibrar essa balança. A segunda situação que está acontecendo é a busca por um médico de família e um médico gestor. Esse é um outro movimento em que o médico gestor ou o médico de família será o responsável pela saúde do segurado. Será função desse profissional encaminhar, quando necessário, para especialistas, ou mesmo pedir exames. É o que chamamos de referência e contrarreferência. O médico encaminha, o especialista “devolve”, e esse médico gestor é quem terá uma visão global da saúde de seu paciente.

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Já temos alguns grandes serviços oferecendo o gerenciamento de médico de família para as empresas, como é o caso dos hospitais Albert Einstein e Sírio Libanês. Indo contra esse modelo temos o corporativismo médico. É uma distorção do sistema e do comprometimento com a saúde do paciente. É um modelo largamente utilizado em países da Europa e do Canadá que tem como consequências imediatas a diminuição do desperdício e da má utilização. É redução de custos e melhoria do produto. Com estas práticas é possível ocorrer o retorno do crescimento dos usuários de plano de saúde.

Cadri Massuda é presidente da Abramge PR/SC (Associação Brasileira de Planos de Saúde, regional Paraná e Santa Catarina).