Um dos grandes desafios do poder público tem sido a garantia do direito à saúde. O avanço tecnológico, o aumento dos custos, as sucessivas crises econômicas, o envelhecimento populacional, a mudança nos padrões das enfermidades e nos perfis epidemiológicos constituem apenas alguns fatores que influenciam a difícil equação de transformar recursos públicos em ações efetivas de promoção, proteção e recuperação da saúde dos cidadãos.
No plano internacional, diversos países adotaram variados modelos de parceria com a iniciativa privada, com a segregação entre o provedor (Estado) e o prestador dos serviços. Tal processo foi levado a cabo em duas grandes etapas. A primeira, realizada preponderantemente nas décadas de 70 e 80 do século passado, teve um escopo mais restrito, visando primordialmente à contenção de custos. A segunda, iniciada na década de 1990 e processada até hoje, buscou ampliar a capacidade instalada, obter maior eficiência na prestação dos serviços, aumentar a transparência na aplicação dos recursos e melhorar a satisfação dos usuários. No Brasil, as primeiras experiências de gestão privada de serviços públicos de saúde ocorreram a partir da promulgação da lei federal que disciplina os Contratos de Gestão com Organizações Sociais, em fins do século passado, com destaque para o estado e o município de São Paulo.
A constitucionalidade dos Contratos de Gestão com Organizações Sociais foi chancelada pelo STF em 2015
O contrato de gestão configura uma modalidade de parceria por meio da qual o poder público repassa recursos financeiros, físicos e/ou humanos a uma entidade privada qualificada pelo próprio poder público como uma “Organização Social”, a qual assume a gestão de uma estrutura pública voltada à prestação de serviços públicos sociais, com o objetivo de alcançar padrões de eficiência e qualidade previamente definidos no instrumento de ajuste. Sua adoção no setor de saúde costuma ocorrer nos casos em que o poder público não possui condições administrativas, técnicas, orçamentárias ou financeiras adequadas ao gerenciamento de equipamentos estatais, como unidades de pronto-atendimento, hospitais e serviços de atendimento móvel de urgência.
A constitucionalidade dos Contratos de Gestão com Organizações Sociais foi chancelada pelo Supremo Tribunal Federal em 2015. Ao julgar a ADI 1.923, o STF afastou arguição de suposta burla ao concurso público e de terceirização ilegal de uma atividade-fim do Estado. Após fixar critérios de isonomia e transparência a serem observados para a celebração e execução dos contratos de gestão, o STF decidiu que “cabe aos agentes democraticamente eleitos a definição da proporção entre a atuação direta e a indireta, desde que, por qualquer modo, o resultado constitucionalmente fixado – a prestação dos serviços sociais – seja alcançado”.
No setor de saúde, a opção pelas parcerias com Organizações Sociais pode ocorrer quando as disponibilidades estatais forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área. Tal condição deve constar da motivação do ato administrativo que decide pela celebração de qualquer parceria com a iniciativa privada no âmbito do SUS, o qual deve ser acompanhado, ainda, de estudos técnicos e dados concretos acerca da necessidade de expansão da cobertura assistencial. Além disso, é necessário que sejam explicitadas as razões pelas quais o gestor público optou pela celebração de uma parceria em vez de promover a prestação diretamente pela estrutura administrativa.
Deve-se notar que a celebração de parcerias na saúde não implica na desresponsabilização do poder público, mas na adoção de um modelo de gestão dos serviços assistenciais, que continuam sendo públicos a despeito dos prestados em parceria com o setor privado. Ao celebrar um contrato de gestão, o poder público compromete-se não apenas a fiscalizar a execução do objeto pactuado, mas também a garantir que o repasse de recursos seja pontual e suficiente para garantir a adequada e efetiva prestação dos serviços. Essa previsão, denominada pelo mundo jurídico de “equilíbrio econômico-financeiro dos contratos”, tem como objetivo proteger a população usuária dos serviços contra a falta de investimentos públicos na assistência à saúde.
Leia também: As Organizações Sociais na saúde acolá e aqui (artigo de Bernardo Pilotto, publicado em 27 de janeiro de 2016)
Por esse motivo, o contrato de gestão deve prever cláusulas que reforcem o comprometimento de ambas as partes no atingimento do objeto pactuado, bem como a estabilidade e a continuidade das prestações envolvidas no pacto. De um lado, devem constar exigências de cumprimento, pelo parceiro público, dos repasses de recursos nos prazos e valores previstos, bem como de fiscalização do cumprimento das metas pactuadas. De outro lado, deve constar no contrato de gestão detalhamento quanto às atividades a serem prestadas, com metas a serem alcançadas e critérios qualitativos e quantitativos de avaliação de desempenho.
A disciplina dos contratos de gestão exige atuação contínua pelos órgãos de controle interno e, especialmente, por uma Comissão de Avaliação, composta por especialistas de notória qualificação. A atuação da comissão é essencial para que haja o apropriado emprego dos recursos públicos no objeto da avença. Grande parte dos problemas por vezes encontrados na execução de contratos de gestão ocorre pelo inadequado funcionamento do sistema de controles previsto pela legislação das Organizações Sociais.
A atuação estatal por meio de Organizações Sociais no setor de saúde pode trazer ganhos de eficiência e facilitar a comparação entre os diversos prestadores – inclusive estatais. Seu sucesso depende, sobretudo, de projetos bem estruturados e devidamente fiscalizados.
