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O tema do tratamento precoce deve ser um dos principais pontos de fricção entre governo e oposicionistas na CPI da Covid, no Senado Federal. E o Executivo tem elaborado argumentos para defender sua posição. A Gazeta do Povo teve acesso a um estudo elaborado pelo Ministério da Saúde segundo o qual a prescrição de medicamentos “off-label” (para indicações não previstas pela bula) é frequente no sistema de saúde. Apesar de o ministro da Saúde, Marcelo Queiroga, ter se esquivado sobre o tema em seu depoimento, o material faz parte do conjunto de documentos que devem ser usados por representantes do Executivo para rejeitar a tese de que o governo se equivocou ao defender a possibilidade de que a hidroxicloroquina e a ivermectina fossem usadas no tratamento contra a Covid-19. A tese é a de que, em situações emergenciais, é legítimo que medicações sejam utilizadas para fins que não aqueles previstos na bula.
O estudo feito pelo Ministério da Saúde analisou todos os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDTs) em vigor. Os PCDTs são orientações, com base em evidências científicas, que guiam os tratamentos a serem adotados no Sistema Único de Saúde. O levantamento concluiu que 73,7% dos PCDTs incluem pelo menos um medicamento off-label. Em média, cada PCDT tem 5,33 medicamentos off-label. O levantamento é assinado por Vania Cristina Canuto Santos, diretora do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde do ministério. “Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas avaliados apresentaram alta frequência de medicamentos preconizados com indicação clínica ou faixa etária off-label”, ela conclui.
A pandemia de coronavírus teve início há um ano e meio, e os testes sobre o melhor tratamento contra a doença ainda estão sendo consolidados. Como é comum na comunidade científica, há resultados conflitantes. E é a esse argumento que o governo se apega: se o tratamento precoce com medicamentos como a ivermectina e a hidroxicloroquina não pode ser apresentado como uma solução definitiva para a Covid-19, tampouco é possível descartar que esses tratamentos tenham um efeito positivo sobre os pacientes.
“É preciso diferenciar comprovação de evidências”, diz Francisco Cardoso, médico infectologista que atuou como uma espécie de conselheiro informal do Ministério da Saúde no tema do tratamento precoce. "A maior parte da medicina trabalha com evidência, não com comprovação. Você não precisa ter um medicamento comprovado definitivamente para fazer o tratamento das pessoas", explica. Além disso, ele afirma que, dentro das evidências, muitos medicamentos são adotados com base em evidências consideradas “moderadas” – em vez de “fortes”. A conversão de “evidências” em “comprovação científica” leva anos, exige dezenas de milhões de dólares e, em muitos casos, nunca ocorre. "O tratamento off-label foi feito com a dengue, com a zika e com a H1N1. Na época da H1N1, o tamiflu foi introduzido sem nenhum tipo de estudo conclusivo – que até hoje não existe", salienta.
A oposição, por sua vez, deve se apegar a recomendações de órgãos como a da Organização Mundial da Saúde (OMS), que é contrária à aplicação do que considera medicamentos sem eficácia comprovada. Um dos principais estudos já feitos sobre o tema foi conduzido pela própria OMS, com a participação de mais de 11 mil pacientes em 30 países. O levantamento concluiu que a hidroxicloroquina e outros três medicamentos (remdesivir, lopinavir/ritonavir e interferon) têm "pouco ou nenhum efeito" sobre a taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados com Covid-19. No caso específico da hidroxicloroquina, a mortalidade foi ligeiramente maior do que entre os pacientes do grupo de controle, que não receberam o tratamento.
O estudo da OMS é uma peça importante contra a tese de que a hidroxicloroquina é eficaz no tratamento do coronavírus. “De forma geral, os resultados não promissores dos regimes testados bastam para refutar expectativas iniciais, baseadas em estudos menores ou não-randomizados, de que qualquer [dessas sustâncias] vai reduzir substancialmente a mortalidade, a iniciação da ventilação ou a duração da hospitalização dos pacientes”, conclui o levantamento da OMS. Mas alguns pesquisadores céticos afirmam que o teste avaliou apenas a situação de pacientes já hospitalizados. Ou seja: não mediu a eficácia do uso precoce da hidroxicloroquina.
Além disso, um estudo mais recente e publicado pelo respeitado American Journal of Medicine vai na direção oposta da OMS. O levantamento conclui que um coquetel de medicamentos, entre eles a hidroxicloroquina e a azitromicina, de fato tem efeitos benéficos no tratamento da Covid-19, evitando que os pacientes cheguem às etapas avançadas da doença. O estudo foi liderado por Peter A. McCullough, experiente cardiologista e professor de Medicina da Universidade Texas A&M. Outros 22 pesquisadores participaram dos testes.
A pesquisa sugere o uso de quatro a seis medicamentos, dependendo do perfil do paciente, em um tratamento que dura em média uma semana. “A verdade é que, quando usamos vários medicamentos combinados, podemos reduzir drasticamente o risco de hospitalização e morte”, disse McCullough em entrevista à Gazeta do Povo. O estudo liderado por ele observou que, quando a hidroxicloroquina é aplicada numa fase posterior do tratamento, ela apresenta eficácia nula. Por outro lado, uma aplicação precoce apresentou bons resultados. Neste caso, medicamentos contra a malária, como a hidroxicloroquina, “podem reduzir a progressão da doença, prevenir a hospitalização” e são “associados a uma mortalidade reduzida”.
No Brasil, o governo federal tem defendido a possibilidade de que os médicos prescrevam o tratamento precoce, sobretudo com a aplicação da hidroxicloroquina e da ivermectina. A ivermectina é usada no tratamento contra alguns tipos de parasitas e piolhos. Embora raramente ela cause efeitos colaterais graves, ela pode trazer riscos à saúde quando ingerida em doses elevadas. O site do FDA, o equivalente americano da Anvisa, alerta que uma overdose de ivermectina pode causar “náusea, vomito, diarreia, hipertensão (pressão baixa), reação alérgica (coceira e urticária), tontura, ataxia (problemas com equilíbrio), convulsão, coma e até morte.” Defensores do uso da ivermectina contra a Covid-19, entretanto, lembram que medicamentos amplamente usados e considerados seguros, como o tylenol, têm efeitos potencialmente graves quando ingeridos em doses elevadas.
No caso da hidroxicloroquina, a publicidade inicial veio por meio do então presidente Donald Trump, em março do ano passado. O FDA americano autorizou o uso do medicamento, normalmente aplicado na prevenção à malária, para o tratamento da Covid-19 em março. Mas, em junho, citando novas descobertas sobre a ineficácia do medicamento, retirou a autorização. No mês seguinte, o órgão também emitiu um alerta sobre possíveis efeitos colaterais graves do medicamento, incluindo problemas no coração e nos rins.
Já no Brasil, o presidente Jair Bolsonaro oscilou entre a defesa enfática da hidroxicloroquina e a ressalva de que não há eficácia comprovada. Em um discurso feito em Belém (PA) em agosto do ano passado, por exemplo, ele afirmou: “Eu sou a prova viva de que deu certo. Muitos médicos defendem esse tratamento. Sabemos que mais de 100 mil pessoas morreram no Brasil. Caso tivessem sido tratadas lá atrás com esse medicamento, poderiam essas vidas terem sido evitadas.” No mesmo pronunciamento, entretanto, ele lembrou que não há estudos comprovando a eficácia do tratamento precoce: "Destinamos também a este estado maravilhoso aqui, mesmo sem comprovação científica, mais de 400 mil unidades de cloroquina para o tratamento precoce da população".
Antes disso, o Ministério da Saúde já havia recomendado aos médicos que prescrevessem a hidroxicloroquina a pacientes graves. Na época, o ministro era Luiz Henrique Mandetta. A tentativa de fazer com que a pasta adotasse uma postura mais enfática em favor do tratamento precoce com uso da hidroxicloroquina, entretanto, causou discordâncias dentro da pasta na própria gestão de Mandetta e na do sucessor dele, Nelson Teich.
Já Anvisa não interferiu na prescrição dos medicamentos, que podiam ser adquiridos livremente nas farmácias até que, em julho do ano passado, o órgão proibiu a venda da hidroxicloroquina e da ivermectina sem receita médica. Defendida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), a medida tentava evitar o uso descontrolado dos medicamentos. A decisão também incluiu a nitazoxanida, outro medicamento usado no chamado tratamento precoce contra a Covid-19.
O CFM, por sua vez, não recomenda expressamente o uso da hidroxicloroquina, mas defende que o médico tenha autonomia para prescrevê-la. Como a Covid-19 surgiu recentemente, ela ainda não é mencionada na bula do medicamento – isso requer um longo e custoso processo de pesquisa por parte do laboratório antes da aprovação da Anvisa. No parecer em que autorizou os médicos a prescreverem a hidroxicloroquina, o conselho afirmou que o efeito deste medicamento sobre a Covid-19 ainda não foi comprovado, mas mencionou que ele tem “ações comprovadamente anti-inflamatórias e contra outros agentes infecciosos”. Além disso, o documento cita o “baixo custo” e o “perfil de efeitos colaterais bem conhecido”. A publicação do CFM foi feita em abril do ano passado, e continua em vigor. O órgão propõe aos médicos “considerar o uso em pacientes com sintomas leves no início do quadro clínico, em que tenham sido descartadas outras viroses (como influenza, H1N1, dengue), e que tenham confirmado o diagnóstico de COVID 19”. Mas a sugestão vem acompanhada de uma ressalva. O médico deve informar ao paciente que o uso da hidroxicloroquina contra o coronavírus ainda não é consenso na comunidade científica.
O debate sobre o tratamento precoce envolve o dilema entre a necessidade de uma resposta rápida à pandemia, por um lado, e o longo período necessário para a formação de um consenso científico, por outro. Defensores do tratamento precoce argumentam que a falta de comprovação para a eficácia da hidroxicloroquina não é fruto de pesquisas exaustivas que concluíram pela ausência de evidências: é fruto da falta de tempo para que um volume considerável de pesquisas seja realizado. É exatamente isso, por exemplo, que afirma a resolução do Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal que defende a autonomia dos médicos para receitar o tratamento precoce: “Estudos com melhor qualidade em Medicina Baseada em Evidência necessitam tempo e a realidade do enfrentamento da Pandemia de COVID-19 impõe a utilização imediata de todos os meios diagnósticos e terapêuticos possíveis em benefício do paciente”.
Em uma comunicação enviada ao Ministério Público Federal (MPF), o CFM apresentou um argumento semelhante: “A Covid-19 é doença nova e desconhecida. Caso os médicos utilizassem como parâmetro objetivo apenas a prescrição de medicamentos cientificamente comprovados para o caso, estariam de mãos atadas sem nada poder fazer". A resposta foi dada em um documento enviado no dia 21 de abril deste ano. Os procuradores paulistas haviam aberto uma investigação contra o CFM porque a entidade supostamente não se opôs diretamente ao uso da hidroxicloroquina e da ivermectina.
O documento do CFM também lista estudos científicos que apontam a eficácia desse tipo de tratamento. São 50 pesquisas que apontam para os efeitos positivos da hidroxicloroquina, cinco que apontam para a eficácia da ivermectina e cinco com resultados inconclusivos, mas “promissores” sobre a ivermectina. A lista inclui, por outro lado, 50 estudos que não encontraram eficácia no uso da hidroxicloroquina no tratamento contra a Covid-19. O CFM conclui: “Diante da excepcionalidade da situação e durante o período declarado da pandemia, não cometerá infração ética o médico que utilizar a cloroquina ou hidroxicloroquina, nos termos acima expostos, em pacientes portadores da COVID-19.” Em janeiro deste ano, o CFM reafirmou sua posição e condenou a “politização criminosa em relação à pandemia entre apoiadores e críticos do presidente da República.”
O infectologista Francisco Cardoso afirma que o governo não pode ser responsabilizado por ter recomendado o tratamento precoce, já que há “fortes evidências” de que o uso da hidroxicloroquina e da azitromicina, quando adotado até o quinto dia de manifestação dos sintomas, tem um efeito significativo sobre a mortalidade e a hospitalização. “Baseado nessas evidências, não houve nenhum tipo de ação excessiva do presidente ou do Ministério da Saúde ao defender o tratamento precoce”, afirma.
