O Sistema Único de Saúde (SUS) passará a ser ressarcido por exames e terapias ambulatoriais de alta e média complexidade realizados na rede pública por pacientes que possuam plano de saúde. É a primeira vez que as operadoras terão de reembolsar valores por esse tipo de atendimento – até agora, apenas internações eram ressarcidas. Com a mudança, a Agência Nacional de Saúde (ANS) prevê um crescimento de 149% no volume de cobranças. No ano passado, foram arrecadados R$ 393 milhões.
Paciente precisa de autorização que identifica tratamento
Para realizar certos procedimentos pelo SUS, o paciente necessita de uma Autorização de Procedimento Ambulatorial (Apac), documento emitido pelas secretarias de saúde municipais e estaduais que identifica o tratamento e o valor a ser pago. As informações que constam na Apac fazem parte do Sistema de Informações Ambulatoriais (SAI), do Ministério da Saúde (MS). Ao cruzar essa base de dados com a base da ANS, é possível identificar os beneficiários de planos de saúde que utilizaram o SUS.
A partir daí as operadoras recebem um Aviso de Beneficiário Identificado (ABI), enviado pela ANS, e dispõem de até dez dias para se informar sobre o caso e outros 30 para contestar a cobrança ou quitar o valor cobrado. Caso a operadora não se manifeste dentro dos prazos, tem mais 15 dias para efetuar o pagamento.
Todo o valor ressarcido referente à utilização da rede pública de saúde por consumidores de planos de saúde é repassado pela ANS ao Fundo Nacional de Saúde (FNS), que financia ações na saúde pública. (CP)
O ressarcimento do SUS é uma exigência da Agência Nacional de Saúde (ANS) prevista na Lei 9.656/1998. A medida anunciada em maio pelo ministro da Saúde, Arthur Chioro, amplia o rol de procedimentos a serem restituídos pelas operadoras de planos de saúde quando utilizados por seus beneficiários. O objetivo é aprimorar o sistema de cobrança de ressarcimento e aumentar a arrecadação.
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A primeira cobrança pelas novas regras englobará procedimentos realizados no primeiro trimestre de 2014, totalizando 113.693 exames e terapias realizados com Autorização de Procedimento Ambulatorial (Apac) e 76.258 internações de beneficiários de planos de saúde no SUS. A estimativa é de que a arrecadação referente a esse período passe de R$ 173 milhões para R$ 354 milhões.
Internações
De acordo com a ANS, no primeiro trimestre do ano passado as internações corresponderam a 40% do total de procedimentos que geram ressarcimento; as Apacs, a 60%. A estimativa é de que esse volume de atendimento gere uma cobrança de R$ 181 milhões por internações e de R$ 173 milhões por exames e terapias.
Entre os procedimentos que passam a ser ressarcidos estão: quimioterapia; radioterapia; hemodiálise; cateterismo cardíaco; e cirurgia de catarata, entre outros. Um levantamento da ANS mostra que quimioterapia e hemodiálise são os procedimentos de alta e média complexidade mais realizados – ambos respondem por 36% do total. Em termos financeiros, valores gastos com hemodiálise representam 41% do total ressarcido; o montante destinado à quimioterapia, 26%.
Ressarcimento levanta questão sobre saúde pública para todos
Apesar de o ressarcimento ao SUS por parte das operadoras de planos de saúde ser uma obrigação legal, regulamentada pela ANS, a cobrança é polêmica. Para o médico Luis Rodrigo Milano, vice-presidente da Federação dos Hospitais e Estabelecimentos de Serviços de Saúde no Estado do Paraná (Fehospar), a prática descapitaliza as operadoras de planos de saúde, que têm de pagar por um produto sobre o qual o governo seria o responsável.
“A Constituição diz que a assistência à saúde é universal. O convênio de saúde é um complemento. Se o indivíduo entende que o SUS não cobre sua necessidade, ele paga para usufruir de algo à parte. Mas esse cidadão, que contribui com tributos, também têm direito à saúde pública”, analisa.
É o mesmo argumento utilizado pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que ainda questiona a alegação de que beneficiários de planos de saúde sobrecarregariam a rede pública. “É uma descrição distorcida. Antes de serem beneficiários de planos de saúde, brasileiros que contratam a saúde privada também são cidadãos e podem optar pelo meio de atendimento à saúde que lhes for mais conveniente”, declarou a entidade.
As consequências do ressarcimento, segundo Milano, atingem não só operadoras de planos de saúde, mas também prestadores de serviço e pacientes. “A ANS amplia o rol de atendimento sem contrapartida financeira. A operadora não dispõe de capital suficiente para pagar os novos produtos e serviços e passa a não remunerar adequadamente a classe médica, hospitais e laboratórios. O sistema está na iminência de entrar em colapso”, afirma. (CP)
Pagamento ao SUS vai pressionar planos a cumprirem contrato
A Agência Nacional de Saúde (ANS) defende que o ressarcimento ao SUS é uma forma de evitar que as operadoras de saúde não mantenham uma rede credenciada adequada aos seus beneficiários e estimular a entrega do que foi contratado pelo consumidor.
Procon-PR
Na avaliação de Claudia Silvano, diretora do Procon Paraná, a cobrança deve ser baseada justamente nos contratos firmados entre beneficiários e operadoras: nos casos em que o usuário tem algum procedimento médico recusado injustificadamente pelo convênio e é obrigado a recorrer à rede pública para conseguir atendimento, o ressarcimento é adequado.
“Se a operadora que deve atender à demanda do seu cliente recusa uma solicitação sem justificativa, é razoável que seja responsabilizada e devolva o dinheiro gasto pelo SUS com o paciente. Mas se o paciente busca o SUS porque seu contrato não prevê certo atendimento pelo plano de saúde, aí não. O consumidor tem a opção de buscar o SUS”, explica.
Reajuste
A Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde) garante que a ampliação da cobrança de ressarcimento ao SUS não deve gerar reajuste dos planos de saúde contratados.
“Se os procedimentos ressarcidos tiverem cobertura prevista nos contratos, não há motivo para reajustá-los, porque esse custo já estará contemplado no cálculo atuarial do produto”, diz comunicado da entidade (CP)
Juros
As operadoras passam também a pagar juros sobre os valores notificados pela ANS. Antes, a cobrança de juros iniciava após o fim do processo de avaliação do ressarcimento. Agora, os juros incidirão sobre o valor registrado quando do envio da notificação à operadora. Segundo a ANS, a medida visa a evitar que as operadoras adiem o pagamento. Do total arrecadado em 2014, R$ 196 milhões foram enviados à Dívida Ativa.
Ação judicial
A Unimed Curitiba contesta na Justiça o ressarcimento. “Conforme dispõe o artigo 196 da Constituição, a saúde é direito de todos e dever do Estado, sendo facultado ao cidadão ser atendido pelo SUS ou pelo plano de saúde contratado.” A Unimed diz que a ação na qual contesta a prática está suspensa no TRF-4. O STF deve julgar a matéria.
Recurso
Durante o processo de avaliação da cobrança de ressarcimento a operadora pode contestar a cobrança.
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