Investigação aponta falha humana em ressonância

As investigações das autoridades de saúde sobre a causa da morte de três pacientes, após realizarem exames de ressonância magnética no hospital Vera Cruz, na segunda-feira, em Campinas (SP), apontam para uma falha humana nos procedimentos de aplicação do contraste (composto químico, a base de gadolínio, usado para melhorar a qualidade das imagens e do diagnóstico).

Ontem, técnicos da Agen­­cia Nacional de Vigi­­lân­­cia Sa­­nitária (Anvisa) e das secretarias de Saúde estadual e municipal auxiliaram a Polícia Civil a reconstituir os procedimentos adotados pelos funcionários do Centro Radiológico, no Vera Cruz, durante os exames das três vítimas. Quem trabalhava no dia teve de contar e simular todos os passos para o Instituto de Criminalística.

O secretário municipal de Saúde, Carmino Antonio de Souza, não descartava as demais linhas de investigação, como contaminação dos produtos usados. Nesta quinta, porém, ele descartou pela primeira vez a possibilidade de que as vítimas tenham sofrido uma reação natural ao produto do contraste. "A única certeza que eu tenho é de que [as mortes] não foram ao acaso. Algo foi injetado na veia dessas pessoas que as matou", afirmou o secretário. "É uma situação de raridade extrema. Foram três casos sequenciais, no mesmo dia, em um curto espaço de tempo. Posso afirmar que não é por acaso. Seria o mesmo que três aviões caíssem em um mesmo local, no mesmo dia, na mesma hora", acrescentou.

Nenhum dos pacientes apresentava problemas de saúde e todos fizeram ressonância magnética do crânio, segundo a direção do hospital. Dois passaram mal minutos depois do exame e um paciente chegou a deixar a unidade médica, mas retornou após sentir dores. As vítimas foram a auxiliar administrativa Mayra Cristina Monteiro, de 25 anos, o empresário Pedro Ribeiro Porto Filho, de 36 anos, e o zelador Manuel Pereira de Souza, de 39 anos.

Análise

Dois especialistas – um da Anvisa e outro do município – analisaram os resultados dos exames dos pacientes para averiguar pelas imagens possíveis superdosagens de contraste. A hipótese, porém, perdeu forças nas apurações, segundo o secretário. Ele disse que os resultados indicam que, aparentemente, não foi injetado volume elevado do produto – o que poderia ter gerado uma reação.

Outra evidência que reduz as chances de a máquina ter injetado uma quantia errada de contraste é o fato de que uma das três vítimas fez o exame em um aparelho que não tem bomba de infusão. Nesse caso, o contraste é injetado por um enfermeiro, durante o exame.