Usuários de planos de saúde bem sabem: muitas vezes todo o investimento feito justamente para facilitar o acesso à saúde quando necessário não garante o exame ou o tratamento solicitado. É essa a situação experimentada por pacientes que tiveram a realização da cirurgia reparadora de pele, recomendada após a redução de estômago (cirurgia bariátrica), negada pelas operadoras de saúde. Diante da recusa dos planos de saúde em cobrir o procedimento, muitos usuários têm buscado na Justiça a garantia de um direito previsto em lei.
Exames em dia, cirurgia coberta
A coordenadora pedagógica Miriam Ribeiro Batista, 41 anos, na foto com o marido, Luciano Gaida Sicuro (que também fez a cirurgia bariátrica) teve uma experiência positiva com o plano de saúde quando solicitou cobertura para a cirurgia reparadora pós-bariátrica. Dois anos após a realização da redução de estômago, Miriam conseguiu a recomendação médica para a retirada do excesso de pele no abdome. Entre a solicitação inicial ao plano de saúde e a cirurgia, transcorreu cerca de um mês.
“Passei por perícia, fui entrevistada, expliquei o que incomodava. O médico indicou que o excesso de pele trazia prejuízos, comprometia a postura, provocava alergias. Acredito que pela assistência do médico e pelo meu histórico, com todos os exames em dia, o plano autorizou sem maiores problemas”, lembra Miriam. Na época, o procedimento custaria R$ 25 mil na rede privada.
A cirurgia bariátrica resulta em uma grande perda de peso, muitas vezes superior a 50 quilos. O resultado é o acúmulo de pele flácida, condição que pode provocar mau cheiro, hérnias e infecções bacterianas, entre outras complicações. Por isso, a recomendação médica de cirurgia para retirada do excesso de pele é bastante comum. Entretanto, realizar o procedimento na rede particular não é barato: com internação, exames e medicamentos, o custo é de aproximadamente R$ 20 mil.
E é aí que começa o problema, pois alguns planos de saúde não autorizam o procedimento sob a alegação de que a cirurgia tem finalidade estética, o que desobrigaria a operadora a custear o tratamento, como previsto no artigo 10 da lei 9.656/98.
Favorável
Muitas vezes, o paciente obtém uma liminar para realizar a cirurgia. Porém, se nas instâncias seguintes perder a causa, terá de pagar todos os custos do procedimento médico caso já tenha realizado a cirurgia.
De acordo com a advogada Andressa Jarletti, presidente da Comissão de Direito do Consumidor da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB-PR), o direito à cirurgia reparadora de pele é garantido por lei quando houver prescrição médica; nesses casos, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento.
“Trata-se de uma cirurgia plástica reparadora. Se a motivação for meramente estética, o plano de saúde não cobre. Mas o entendimento da Justiça tem sido de que a operação para retirada de pele é complementar ao tratamento de obesidade mórbida, cuja cobertura é obrigatória. Além disso, saúde é bem estar físico, psíquico e social; o paciente que se submete à bariátrica e fica com excesso de pele sofre uma série de desconfortos e mesmo limitações sociais”, explica Andressa.
A questão é regulamentada por mais de um dispositivo legal. Em 2013, o MS definiu novas regras para o tratamento da obesidade. Entre os procedimentos médicos previstos está a cirurgia reparadora de pele da barriga pós-bariátrica, chamada de dermolipectomia. Em janeiro de 2014, a cirurgia passou a integrar também o rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde, definido pela ANS.
Intervenção é indicada em 90% dos casos
Segundo o médico Carlos José Franco de Souza, especializado em cirurgia do aparelho digestivo, a pele excedente após emagrecimento radical dificilmente volta ao lugar, pois trata-se de uma pele submetida a estiramento exagerado, que perdeu as propriedades elásticas. Por isso, a grande maioria dos pacientes submetidos à bariátrica tem prescrição para a cirurgia reparadora. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica estima que o procedimento é necessário em 90% dos casos.
“As cirurgias plásticas para retirada do excesso de pele após redução do estômago não configuram tratamento estético, são reparadoras. Os pacientes sofrem com feridas, infecções, dermatite. Geralmente encaminhamos a um cirurgião plástico que avalia se a indicação é estética ou reparadora”, explica Souza. Além da prescrição médica, o paciente deve estar com todos os exames em dia e não pode apresentar quadro de anemia.
Decisão
Em 2011, o STJ decidiu favoravelmente à inclusão da cirurgia reparadora de pele no tratamento da obesidade mórbida. Se o plano contratado prevê o tratamento de obesidade mórbida, a seguradora fica obrigada a arcar com procedimentos destinados à cura da patologia, incluindo a retirada do excesso de pele.
Entretanto, a agência reguladora e fiscalizadora das operadoras de saúde prevê obrigatoriedade de cobertura somente quando o paciente apresentar excesso de pele no abdome abaixo do umbigo (em forma de avental). Além disso, o paciente deve apresentar pelo menos uma complicação decorrente do excesso de pele, como infecções bacterianas, candidíase, escoriações, entre outras.
Vale lembrar que essas regras mais recentes englobam apenas planos comercializados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou aqueles contratados antes que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Planos que não foram adaptados à lei 9.656/98 ficam sujeitos ao contrato firmado entre usuário e operadora.
A cobertura da bariátrica e da cirurgia reparadora de pele também é devida por força da aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Segundo o CDC, a não cobertura de cirurgias reparadoras decorrentes de procedimentos cobertos, como é o caso da bariátrica, configura abusividade. “O contrato firmado entre segurado e operadora é um contrato de consumo, por isso consigo enquadrar pelo CDC. O Código proíbe que o fornecedor limite ou se exima de sua responsabilidade; então a operadora não pode negar a cobertura da cirurgia reparadora quando ela é atrelada a um procedimento cuja cobertura é obrigatória, como a bariátrica”, explica Andressa.
Trata-se de uma cirurgia plástica reparadora. Se a motivação for meramente estética, o plano de saúde não cobre. Mas o entendimento da Justiça tem sido de que a operação para retirada de pele é complementar ao tratamento de obesidade mórbida, cuja cobertura é obrigatória.
Cobertura pela rede pública de saúde é mais ampla
Pelo Sistema Único de Saúde (SUS), vale a orientação de utilizar a cirurgia bariátrica como último recurso para perder peso. Assim, antes de se submeter ao procedimento, o paciente deve passar por avaliação clínica e cirúrgica e fazer acompanhamento com equipe multidisciplinar por dois anos.
Dieta
Durante esse período, o paciente, que deve ter entre 16 e 65 anos, faz uma dieta supervisionada – se a medida não surtir efeito, aí então a cirurgia bariátrica é recomendada.
Assistência
Aprovada a indicação da cirurgia bariátrica, os pacientes recebem assistência integral, o que engloba procedimentos como exames preparatórios, cirurgia e atendimento posterior, incluindo a operação reparadora e orientação nutricional e psicológica.
Corretiva
Outra diferença em relação à rede particular é que o Ministério da Saúde (MS) assegura, também, a realização de cirurgia plástica corretiva pós-bariátrica, através de braquioplastia (retirada do excesso de pele nos braços); mamoplastia (correção da mama); abdominoplastia e dermolipectomia abdominal circunferencial (reparação do abdômen) e dermolipectomia crural (para as coxas).
A Agência Nacional de Saúde (ANS) prevê cobertura de dermolipectomia abdominal, apenas. (CP)
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