ANS quer regulamentar cobrança de franquia para planos de saúde

Está em estudo na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) uma resolução para regulamentar planos de saúde com pagamento de franquia. Por essa modalidade, o consumidor tem de arcar com um valor além da mensalidade caso necessite fazer exames ou consultas que não estão previstos no contrato.

Outra regulamentação em estudo na ANS é a modalidade de plano de saúde com coparticipação, na qual o participante paga uma parte dos custos dos procedimentos.

A ANS não divulgou as propostas que estão na mesa, mas há informações extraoficiais de que a resolução em discussão prevê, entre outras medidas, limitar a franquia a 12 vezes o valor da mensalidade.

No caso da coparticipação, seria estabelecido um limite de 40%. Tratamentos, como radioterapia, quimioterapia e pré-natal, ficariam isentos da cobrança.

Em nota, a ANS afirma que “a proposta de Resolução Normativa está sendo discutida pela Diretoria Colegiada da agência e a expectativa é que possa entrar em vigor entre o final do ano de 2018 e o início do ano de 2019”.

Veja a nota da ANS:

“A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que franquia e coparticipação são mecanismos financeiros de regulação já existentes e amplamente usados pelo mercado de planos de saúde. Atualmente, cerca de 50% dos beneficiários possuem contrato com um desses mecanismos.
A coparticipação é o valor devido à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde. A franquia é o valor estabelecido no contrato do plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura. Esses mecanismos são opcionais, ou seja, o consumidor pode optar ou não pelo plano com essas características.

Atualmente, as regras que gerem estes mecanismos, previstas na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) n° 08, de 3 de novembro de 1998, são genéricas e abertas, e não preveem claramente quais são as condições, os critérios e os limites para aplicação destes mecanismos. Por essa razão, a ANS está elaborando uma proposta de normativo (que ainda está em discussão) a fim de atualizar a regulação sobre o tema, estabelecendo limites e parâmetros para aplicação desses mecanismos. Dessa forma, visa suprir lacunas existentes na legislação e garantir maior clareza, segurança jurídica e previsibilidade aos consumidores, bem como maior equilíbrio ao mercado, contribuindo, assim, para sua sustentabilidade, ao promover o uso racional dos serviços de saúde e combater os desperdícios de recursos.

A proposta de normativo prevê o estabelecimento de limites mensal e anual, a serem observados pelas operadoras na cobrança, visando proteger a exposição financeira do beneficiário; isenção da incidência de coparticipação e/ou franquia em diversos procedimentos; disponibilização de informações detalhadas no contrato com a operadora, bem como no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), área com acesso restrito do beneficiário; entre outras regras. Contudo, como se trata de uma proposta que ainda está em discussão, é possível que ajustes ainda sejam feitos.

A proposta de Resolução Normativa está sendo discutida pela Diretoria Colegiada da ANS e a expectativa é que possa entrar em vigor entre o final do ano de 2018 e o início do ano de 2019.”