Planos de saúde devem cobrir tratamento de autistas

Talvez vocês já tenham visto matéria sobre isso nos jornais, inclusive comigo e com minha filha, mas acho importante trazer esse tema no blog. Meu objetivo é sistematizar aqui o máximo de informações sobre o autismo, o que não pode ser feito sem ressaltar os direitos das crianças com autismo. Sendo uma das maiores preocupações dos pais o fornecimento de tratamento adequado a seus filhos, acho imprescindível que abordemos sobre o direito de acesso a tais tratamentos.

Após recebido o diagnóstico, o passo seguinte é a inserção mais célere possível da criança autista em tratamentos. Nesse passo, o médico informa em quais terapias a criança deve ser inserida. Nesse momento, pais que têm plano de saúde se sentem aliviados, pois acreditam no amparo da prestação de serviço contratada. Grande surpresa é a dos pais quando descobrem que seu plano de saúde não oferecerá nenhum dos serviços pretendidos.

Dentre os tratamentos mais comumente indicados a crianças autistas, estão: equoterapia, hidroterapia, psicomotricidade relacional, psicomotricidade aquática, psicomotricidade funcional, musicoterapia, terapia ocupacional sensorial, fonoaudiologia cognitivo comportamental, fonoaudiologia Bobath, terapia ABA, terapia TEACCH, DIR®Floortime®. Veja-se que a escolha dos tratamentos solicitados será feita pelo médico de acordo com o quadro específico de cada criança e compatibilidade de terapias entre si, sendo que apenas pontuei os mais solicitados para conseguirmos desenvolver de forma mais adequada a explicação que se segue.

É mais que comum que alguns destes tratamentos (como equoterapia, psicomotricidades e musicoterapia) sejam negados imediatamente pelo plano de saúde, sob a justificativa de que não se encontram no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Comumente fundamenta o plano de saúde que há cláusula no contrato que restringe a cobertura aos tratamentos que estão nessa lista da ANS. Ainda, é comum os planos de saúde liberarem os tratamentos de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional por método ambulatorial genérico, alegando que o rol da ANS apenas cita aplicação de terapia ocupacional ambulatorial, fonoaudiologia ambulatorial e psicoterapia ambulatorial.

Ocorre que já decidiu o judiciário reiteradamente que cláusulas contratuais que restringem a cobertura ao rol da ANS são abusivas. Bom… Vamos refletir: mesmo que você tenha o rol da ANS decorado, você não será capaz de saber que doenças precisam de quais tratamentos, e assim, uma mera lista de tratamentos não permite ao consumidor saber para quais doenças ele terá cobertura contratual. Para saber todos os tratamentos necessários para todas as doenças, você teria quer ser mais que um supermédico! Ou seja, quando assinamos o contrato, o mero acesso ao rol da ANS não nos deixa claro que os tratamentos de autismo não estão incluídos, porque, como leigos em neuropediatria, é mais que comum pensarmos que os tratamentos dispostos no rol são suficientes para tratar uma pessoa autista. Assim, só após a indicação do médico de quais tratamentos são necessários, tomamos ciência de que não há cobertura do plano de saúde para procedimentos de saúde necessários para tratamento do TEA. Isso fica mais evidente porque, nesses contratos, o autismo (CIDF84) encontra-se como uma das doenças contratualmente cobertas.

No tocante à liberação de procedimentos de terapia ocupacional ambulatorial, psicoterapia ambulatorial e fonoaudiologia ambulatorial (genéricos) em substituição a procedimentos específicos liberados pelo médico, o que temos é uma prática completamente absurda. Isso porque não pode atuar o plano de saúde substituindo procedimentos indicados pelos médicos por outros. Procedimentos específicos como terapia ABA, terapia TEACCH, DIR®Floortime®, terapia ocupacional sensorial, fonoaudiologia Bobath, dentre outros, prescindem de protocolo terapêutico próprio, formação profissional qualificada e materiais e estruturas adequados a sua aplicação. Mutatis mutandis (podemos comparar, guardadas as devidas proporções), tal substituição de procedimentos ao caso de você pedir liberação de consulta com um cardiologista e liberarem com um clínico geral, pois, embora em ambos os casos estejamos falando de atendimento médico, há uma diferença procedimental de ato.

O Superior Tribunal de Justiça já reiteradamente manifestou-se que um plano de saúde pode excluir de sua cobertura patologias, mas não pode cobrir a patologia e excluir tratamento indicado para esta, sendo as restrições contratuais remetentes ao Rol da ANS consideradas abusivas.

Ainda, em ações como esta, é possível pedir tutela antecipada, solicitando que haja, desde o início da demanda, as liberações de tratamento pelo plano de saúde, de forma provisória, até o julgamento final da ação.

Um grande beijo para todos.